Хронический панкреатит: клиника, диагностика, тактика ведения больных презентация

внештатный гастроэнтеролог
Прив. ЖД, зав. отделением гастроэнтерологии НУЗ ДКБ, к.м.н. Логинов С.В.

природы, с фазово –прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью, изменениями в протоковой системе поджелудочной железы с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Nair R.J., Lawler L., Miller M.R. Chronic Pancreatitis // Am Fam Physician. – 2007. Калинин А.В.,2001. Минушкин О.Н.,2002.

0,68%. Заболевание диагностируется у 6–8% гастроэнтерологических больных. В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел»: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Ежегодно выявляется 8 новых случаев на 100000 населения. Возросла доля алкогольного панкреатита с 40 до 75%.

панкреатита среди взрослых составляет 27–50 случаев на 100000 населения. Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р.,2003. Самсонов А.А.,2007. ? ? ?

употребление кофе, - нитраты и нитриты, используемые в сельском хозяйстве, - некоторые промышлен- ные агенты и химические вещества, - соли тяжелых металлов (стронций, цинк, свинец).

результате потери функционирующего желчного пузыря)

II. Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи:
Холедохолитиаз ( рецидивный (5-20%), резидуальный (5-10%))
Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), недостаточность БДС
Стриктуры желчных протоков, несостоятельность желчеотводящих анастомозов (6,5-20%)

III. Существующие заболевания пищеварительного тракта, имеющиеся до холецистэктомии или развившиеся после неё:
Хронический панкреатит
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Нарушение моторики тонкой или толстой кишки

Э.П. Яковенко, 2000г.

интерстициально–отечный; 2) паренхиматозный; 3) фиброзно–склеротический; 4) гиперпластический (псевдотуморозный); 5) кистозный. 2. По клиническим проявлениям: 1) болевой; 2) гипосекреторный; 3) астеноневротический (ипохондрический); 4) латентный; 5) сочетанный. 3. По характеру клинического течения: 1) редко рецидивирующий; 2) часто рецидивирующий; 3) персистирующий. 4. По этиологии: 1) билиарнозависимый; 2) алкогольный; 3) дисметаболический; 4) инфекционный; 5) лекарственный; 6) идиопатический.

абсцессы); 4) воспалительные (киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит); 5) гастро–дуоденальные кровотечения; 6) выпотной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс–синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность; 7) эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипогликемические состояния).

или после еды, локализация – эпигастрий, при обструкции протоков – опоясывающие боли, иррадиация в спину, сопровождаются тошнотой или рвотой, не приносящей облегчения, купирование болей достигается приемом ИПП, спазмолитиков; 2. Синдром экзокринной недостаточности метеоризм, панкреатогенная диарея (полифекалия, фрагменты непереваренной пищи, «жирный блеск»), анорексия, снижение массы тела; 3. Воспалительно–деструктивный синдром воспаление, склероз и кистообразование могут сопровождаться сдавливанием холедоха, развитием желтухи с ахолией, кожным зудом. Желтуха появляется или увеличивается чаще после болевого приступа, носит рецидивирующий характер. Гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции отмечается у 1/3 больных. 4. Инкреторная недостаточность панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния. «Псевдопанкреатическая триада»: гипергликемия, сухость во рту и жажда без кетоацидоза.

и
жирорастворимых
витаминов: A,D,E,K

нарушение полостного
гидролиза нутриентов

нарушение пропульсии

уменьшение антимикробного
действия желчи и ферментов

микробная контаминация
тонкой кишки

преждевременная
деконьюгация желчных кислот

мальабсорбция белков,
углеводов, витаминов

трофологическая недостаточность
(белково-энергетическая недостаточность)

билирубина, повышение уровня а-амилазы при обострении и снижение при склерозирующей форме; 3.БАК: увеличение уровня а-амилазы, липазы, трипсина, ɤ-глобулинов, билирубина за счет конъюгированной фракции при желтухе, глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма); 4.копрограмма: полифекалия (более 400 гр/сут), мазеподобная консистенция, непереваренная клетчатка, стеаторея, креаторея, амилорея; 5.рентгенография, гипотоническая дуоденография: признаки увеличения головки, кальцинаты, дискинези 12 п.к. или дуоденостаз;

неровность контура, псевдокисты, кальциноз, отсутствие изменений на ранних стадиях заболевания. Различным вариантом ХП присуща различная картина. Отечно-интерстициальный вариант: увеличение раз- меров железы, наличие участков низкой плотности, нечеткость контуров железы за счет отека парапанкреатической клетчатки. Паренхиматозный ХП: нормальные размеры железы, умеренное ее уплотнение, волнистость контуров. Фиброзно-склеротический ХП : выраженное увеличением плотности железы, иногда с включением участков известковой плотности; неравномерное уменьшение размеров железы, нередки деформации и расширения крупных протоков. Кистозная форма ХП: мелкие кисты (до 15 мм), размеры железы нередко бывают увеличены, часто деформации и расширения протоков. Псевдотуморозный вариант: локальные изменения, чаще в области головки, на контуре железы дополнительное образование, в зоне этого поражения участки уплотнения чередуются с небольшими зонами низкой плотности, а также с выраженной деформацией протоков, остальные отделы железы могут быть мало измененными. УЗИ выявляет четкие изменения в железе у 60-70% больных ХП, поэтому метод неприменим для исключения заболевания.

основном в случаях подозрительных в отношении возможной карциномы ПЖ. При неосложненных формах хронического панкреатита диагностическая информация близка к таковой, полученной при УЗИ. Только лишь в 5-15%, данные КТ существенно превосходят данные УЗИ. Это превосходство особенно заметно при псевдоопухолевых и кистозных формах ХП. При карциномах ПЖ диагностическая эффективность близка к 85%, особенно при повторных исследованиях. Иногда опухоль, обнаруженная при ультразвуковом исследовании не видна при КТ. У больных, подозрительных в отношении опухоли железы, при отрицательных результатах одного метода желательно выполнение второго вида исследования. 8. Магнитно-резонансовая томография (МРТ). Роль исследования при заболеваниях ПЖ растет, чувствительность МРТ по выявлению фиброза железы повышает ее диагностическую ценность. На установках последнего поколения выполняется МРХПГ, которая позволяет нагляд- но визуализировать нормальные и патологически измененные панкреатические и желчные протоки.

стенки тела желудка - свидетельство увеличенной в размерах железы. 2. Признаки воспаления слизистой и дискинезии постбульбарного отдела ДПК. 3. Выявление признаков дуоденального папиллита (частого спутника ХП). При ФЭГДС выявляются спутники ХП - гастродуоденальные язвы и РЭ. 10. ЭРХПГ - комбинированное рентгеноэндоскопическое исследование. Позволяет обнаружить сужения и расширения ВП, которые характерны для тяжелых форм ХП. Наибольшая информация при раке ПЖ, если при этом поражается ВП. Показания для проведения ЭРПХГ: - подозрения на карциному ПЖ; - тяжелые формы ХП, которые в дальнейшем предполага- ется оперировать - особенно панкреатиты у больных после операции на желчном пузыре и протоках, и ХП протекающие с упорным болевым синдромом и похуданием; - псевдоопухолевые формы ХП. Осложнения ЭРПХГ: а) острый панкреатит; б) холангит. ЭРХПГ неинформативна у 20-40% обследованных.

заявляет, что пьет, "как все, не больше". Тем не менее, пациент с алкогольным ХП потребляет алкоголя существенно больше, чем это регламентируется современными медицинскими постулатами. Поджелудочная железа большинства людей более чувствительна к алкоголю, чем печень. "Печеночные дозы" должны быть уменьшены вдвое. Токсичные в отношении печени дозы алкоголя для мужчин Для женщин дозы составляют 2/3 доз для мужчин.

стадия обострения.

Хронический алкогольный панкреатит, фиброзно-склеротический, часто рецидивирующее течение, стадия обострения. Инсулинозависимый сахарный диабет средней степени тяжести.

пациента с хроническим панкреатитом требуется:
1) устранить:
абдоминальную боль;
симптомы экзокринной недостаточности;
2)восстановить
белково-энергетичес-
кий статус организма.

Абстиненция при алкогольном
панкреатите. Первые 2-3 дня при
выраженном обострении голодная диета, либо минимизация рациона с частым дробным приемом пищи, приготовленной в вареном виде или на пару, по показаниям парентеральное питание, нутритивная поддержка при участиии врача-диетолога, нут-
рициолога, щелочное питье
(дегазированная минеральная
вода – «Боржоми», «Ессентуки
№2, 4»).

ферментов

Инактивация трипсином холецистокинин-релизинг фактора

Снижение выделения холецистокинина

Снижение панкреатической секреции

Уменьшение внутрипротокового и тканевого давления

Купирование болевого синдрома

в
физиологической пропорции
2. Кислотоустойчивость
3. Равномерное и быстрое перемешивание с
пищей
4. Одновременный пассаж с пищей через
привратник и пилорический сфинктер
5. Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в
двенадцатиперстной кишке
6. Безопасность

микротаблеток размером 2 мм и равномерное смешивание с пищей

Быстрое и полное высвобождение
ферментов при рН>5.0

Одновременное поступление
микротаблеток с порциями
химуса через привратник
.

3

4

ПАНЦИТРАТ® 10 000 МИКРОТАБЛЕТКИ

ферментной терапии

Из доклада проф. И.В. Маева на заседании ГастроШколы 16 марта 2008 и др.

амилазы

На прием пищи достаточно принять 1 капсулу Панцитрата или Креона
Панцитрат и Креон создают оптимальные условия для купирования панкреатической боли у пациентов с экзокринной панкреатической недостаточностью

Немецкой гастроэнтерологической ассоциации)

Итого: 105 000 – 185 000 ЕД липазы / сут

Layer, P. & Keller, J. Lipase supplementation therapy: standards, alternatives, and perspectives. Pancreas 2003

разжевывая
Принимается 3-6 раз в день
по 1 капсуле 10 000 –
- 40000 ЕД
Противопоказания*:
Повышенная чувствительность к
компонентам препарата
Острый панкреатит

(* относятся ко всему классу)

Способ применения

У пациентов с хроническим панкреатитом часто требуется коррекция дозы ферментного препарата с целью восстановления нутритивного статуса, и доза препарата, купирующая стеаторею и диарею, не всегда является достаточной.

Стартовая доза полиферментного препарата у больных с симптомами белково-энергетической недостаточности
40000-50000 Ед. с каждым приемом пищи

панкреатин, бромелайн, папаин,
трипсин, химотрипсин, липаза,
амилаза, протеаза, лактаза,
мальтаза А, сахараза, реннин,
РНКазы, ДНКазы,
пепсин, каталаза;
+ внутренний фактор витамина В 12,
соли желчных кислот, бифидум-бактерии, эхинацея, цинк, сок ростков ячменя и пшеницы, спирулина, хлорелла.

средства поддерживающей терапии, для профилактики обострений, в режиме «по требованию». Способ применения: по 1 капсуле 3 раза в день до или во время еды.

панкреатита

Более эффективный контроль кислотности по сравнению с омепразолом и лансопразолом
Более быстрое достижение стойкой редукции симптомов, чем при использовании омепразола, лансопразола
Более высокая частота вылечивания панкреатита по сравнению с омепразолом, лансопразолом
Снижение влияния симптомов панкреатита на повседневную жизнь

1Miner P et al. Am J Gastroenterol 2006;101:404–5, 406; 2Röhss K et al. Clin Drug Invest 2004;24:1–7; 3Kahrilas P et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1249–58; 4Richter JE et al. Am J Gastroenterol 2001;96:656–65; 5Castell DO et al. Am J Gastroenterol 2002;97:575–83; 6Labenz J et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:739–46; 7Lauritsen K et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:333–41; 8Labenz J et al. Aliment Pharmacol Ther 2005:22:803–11; 9Lauritsen K et al. Gastroenterology 2002;122(Suppl 1):A200, poster

без лекарственного взаимодействия.

Меньший потенциал взаимодействия с системой цитохрома Р – 450 по сравнению с общеизвестными ИПП (омепразол, лансопразол).

действия по сравнению с омепразолом при однократном приеме в дозе 40 мг.
Удобный, потенциально высококомплаентный режим дозирования 40 - 80 мг/сут.

к кислой среде

блокирует Сa++-депо, ограничивает выход К+ из клетки и препятствует развитию гипотонии

действию на сфинктер Одди)
Нормализует моторику (оптимальное сочетание спазмолитического и прокинетического эффекта), устраняя не только болевой синдром, но и сопутствующие диспепсические расстройства
Не действует на холинэргическую систему и не вызывает побочных эффектов
Купирует дуодено-гастральный рефлюкс
Современная галеническая форма с постепенным высвобождением действующего вещества
Удобство назначения и удобство приема (по 1 капсуле 200 мг х 2 раза в сутки)

при хроническом панкреатите

Альверина Симетикон
Цитрат
обеспечивающих
3 взаимодополняющих эффекта:
1. Устранение 2. Устранение 3. Нормализация
абдоминальной метеоризма стула (частоты и
боли консистенции)

моторику и снижающий болевую чувствительность.
Симетикон гидрофобный компонент, снижающий поверхностное натяжение, препятствует вспениванию газов в кишечнике – снижает внутрипросветное давление и
уменьшает
количество
газа в кишечнике.

2-3 недели

действие
Уменьшение дуоденальной гипертензии

ФОРМА ВЫПУСКА: Капсулы (30шт.), гель для приема внутрь (саше)

препаратами
Может применяться больным с сахарным диабетом
Разрешено применение беременным и кормящим женщинам
Возможно длительное применение

- 40000 3-4 раза в день до еды за 40 мин.(купирование болевого синдрома) + 3-4 раза в день во время еды (купирование нарушений пищеварения) 2-4 недели, затем Панцитрат или Креон 10000 - 40000 во время еды длительно (профилактика рецидивов).
Ингибиторы протонной помпы (Санпраз 40 мг, Нексиум 20, 40 мг) 2 раза в день за 30 мин. до еды 4 недели.
Спазмолитик (Дюспаталин 200 мг, Метеоспазмил, Бускопан 10 мг) 2-3 раза в день за 30 мин. до еды 2 - 4 недели.
Антациды (Пепсан, Маалокс, Релцер) по 1 саше (15 мл) 3 раза в день через 1 час после еды 2 недели.
При необходимости:
- Анальгетики (НПВП, парацетамол);
- Октреотид 100-200 мкг п/к 3 раза в день 5 дней.

или Фатерова соска; - кисты, абсцессы ПЖ.

год. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости: самоконтроля, ведения пищевого дневника, применения препаратов пищеварительных ферментов «по требованию», наличия в домашней аптечке спазмолитиков, антисекретор- ных средств, антацидных препаратов.

Сергей Викторович тел. моб. +7-917-201-70-88, (8-452) 91-95-31