Грыжи живота презентация

проф. А.А. Ботезату

париетальным листком брюшины через естественные или патологические отверстия под покровы брюшной стенки или в другую полость. Грыжа — одно из наиболее распространённых хи­рургических заболеваний, им страдают 3-4% населения. В клинической практике чаще всего встречают наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возможного развития осложнений (например, ущемление, воспаление), а при неосложнённом течение значительно ограничивают трудоспособность пациента и снижают качество его жизни.
Основные черты патологии
Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки грыжи.

6

7

8

1

2

3

4

5

Грыжевой мешок

1 - париетальная брюшина,
2 - содержимое грыжевого мешка,
3 - внутренности,
4 - оболочки грыжи (брюшина,
подкожно-жировая клетчатка,
кожа),
5 - кожа,
6 - шейка грыжевого мешка,
7 - тело,
8 - дно.

стенки, через которые под влиянием повышенного внутрибрюшного давления, внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. Такие места, как правило, «слабые» участки брюшной стенки, как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стенки (операция), с нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза. Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнообразными (круглые, овальные, треугольные, щелевидные и др.). Наи­более опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличивает риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значительными их размерами.
Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышедшей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман».
В грыжевом мешке различают шейку, тело и дно.
Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).
За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая большая его часть.
Дистальный отдел мешка называют дном.

особенно больших размеров, в результате травматизации и асептического воспаления в грыжевом мешке могут формироваться спайки и перегородки. Возможно ущемление содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка.
Грыжевое выпячивание может сформироваться таким образом, что одну из его стенок образует орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь или восходящая ободочная кишка). Это так называемая скользящая грыжа. Грыжевой мешок при увеличении размеров грыжевого выпячивания вытягивает через грыжевые ворота орган, расположенный мезоперитонеально, который «скользит» по забрюшинной клетчатке. При вскрытии такого грыжевого мешка легко можно повредить стенку полого органа.
Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны. Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (полностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называют невправимыми.

области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные листки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна.
Различают наружные и внутренние грыжи живота.
- Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.
Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в результате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в которых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутренние грыжи распознают, как правило, во время операции при непроходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам. Грыжу следует отличать от эвентрации.
При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной полости возникающее вследствие повреждения брюшной стенки (ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брюшины в этом случае отсутствует. Внутренние органы через повреждённую брюшную стенку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наружная эвентрация).

пупочные;
- белой линии живота;
редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежносгные).
Этиологическая характеристика:
- врождённые;
приобретённые.
Клиническое течение:
- неосложнённое (вправимая грыжа);
- осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);
- рецидивное.

проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.
- Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного давления), «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц), послеоперационные, травматические, невропатологические. Последние возникают при нарушениях иннервации мышц брюшной стенки.
По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на вправимые (неосложнённые), невправимые, ущемлённые, грыжи с явлениями копростаза и воспаления, рецидивные (возникающие повторно после операции по поводу грыжи).

Послеоперационные грыжи (ПОГ). Образуются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости в области послеоперационного рубца и относятся к поздним осложнениям в абдоминальной хирургии. Грыжи, возникающие после пластики брюшной стенки, называются рецидивными грыжами (РГ).
Классификация ПОГ, принятая на XXI международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999), – SWR classification, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath, предусматривает всего 3 параметра: S – локализация грыжи: срединная (М), боковая (L) и сочетанная (ML); W – ширина грыжевых ворот: W1 – до 5 см (малая), W2 – от 5 до 10 см (средняя), W3 – от 10 до 15 см (большая), W4 – свыше 15 см (гигантская грыжа); R – наличие и кратность рецидива (R1, R2 и т. д.). Эти параметры считаются главными в определении показаний к восстановительной операции и выборе ее варианта.
На наш взгляд, данная классификация является наиболее приемлемой для практического хирурга и ею пользуются во всем мире.

пупочного кольца по классификации Shevrel–Rath (2000) пупочные грыжи делятся на:
- небольшие (ширина дефекта до 5 см),
- средние (от 5 до 10 см),
- большие (от 10 до 15 см),
- гигантские (дефект более 15 см).
Кроме этого, учитывали ширину и протяженность околопупочного диастаза. В западной литературе (Kingsnorth A., Leblank K., 2003) пупочные грыжи классифицируются следующим образом:
- пупочные грыжи с шириной дефекта до 4 см, при которых показана аутопластическая операция или аллопластика по методу «plug» (пробка);
- пупочные грыжи с шириной дефекта более 4 см, при которых рекомендуется эндопротезирование с целью консолидации гернио­пластики либо субституции пупочного дефекта.

(1993), в исследуемых группах выявлено 7 типов паховых грыж, где:
тип II – небольшие косые грыжи, не выходящие за пределы пахового канала;
IIIa – все прямые грыжи, независимо от величины;
IIIb – косые грыжи с разрушенной задней стенкой пахового канала (косо-выпрямленные грыжи), достигающие порой больших размеров («панталонные» грыжи);
IIIc – бедренные грыжи;
IV – рецидивные (а – прямые, b – косые, d – комбинированные) грыжи.

стадии заболевания более выражены. По мере увеличения грыжевого выпячивания боли стихают, становятся слабее и даже полностью исчезают. Боли усиливаются при физической нагрузке.
2. Грыжевое выпячивание. Оно появляется в положении стоя и исчезает в положении лежа. Грыжевое выпячивание может быть от небольших размеров до гигантских.
3. Положительный симптом кашлевого толчка. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа выходящего в грыжевой мешок.
4. При внутренних грыжах важным диагностическим симптомом является выслушивание перистальтики кишечника там где ее в норме не должно быть, скажем в грудной клетке, что говорит о диафрагмальной грыже.

дефектов передней брюшной стенки применяются следующие методы:
1. Аутопластические операции - (способы герниопластики с применением местных тканей).
2. Герниопластика с применением дополнительных пластических материалов:
а) аутологическое протезирование (применение биологических материалов: лоскута широкой фасции бедра, консервированной твердой мозговой оболочки, лоскут аутокожи (аутодермопластика), перикард теленка (ксенотрансплантаты);
б) аллопротезирование (применение синтетических материалов-аллопластика).
3. Комбинированные методы, т. е. сочетание пластики местными тканями с аллопластикой, аутодермопластикой и др.

аутопластических способов лечения послеоперационных грыж, и их число неуклонно растет, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами лечения. Ситуация осложняется отсутствием общепринятой универсальной методики герниопластики, которая могла бы применяться при всех послеоперационных грыжах. Чаще всего выбор метода пластики зависит от предпочтений оперирующего хирурга, а не от возраста больного, размеров грыжи и того, является ли она первичной или рецидивной (Courtney C.A. et al. , 2003).
При устранении грыжевых дефектов применяют простой метод – послойное ушивание однородных тканей брюшной стенки (Шкроб О.С. и соавт., 1980). При таком виде пластики, по данным А.В. Юрасова (2002), рецидивы составляли 61,2%.

что до настоящего времени еще широко применяется: 1) фасцио-фасциальной пластики по Шампиониеру (Championnieri L.J., 1892), по Маyo (1903) и мышечно-фасциальной дупликатуры по К.М. Сапежко(1899г). Классические аутопластические способы герниопластики при срединных грыжах способствуют повышению внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, приводит к натяжению тканей, прорезыванию фиксирующих швов и в конечном счете к рецидиву. Поэтому дупликатура апоневроза (фасции) из-за высокой частоты рецидивирования в настоящее время рекомендуется к применению только при небольших послеоперационных грыжах (GREPA 1998 г.).

мышц живота по Шампиониеру (Championnieri L.J., 1892). При этой операции закрытие грыжевого дефекта производится наложением многоэтажного погружного шва на срединный апоневроз , с надеждой на благополучный послеоперационный результат. На практике такого не бывает, ибо растягивающее действие внутрибрюшного давления не передается на многоэтажный погружной шов равномерно, а начинает проявляться с последнего ряда швов. При его разрушении растягивающая сила переходит на следующий погружной шов и так далее, причем с каждым швом разрушительное действие этой силы увеличивается. Поэтому операция Шампиониера в настоящее время рекомендуется только при I–II степени диастаза прямых мышц (Лорд­кипанидзе В.Б., 1986).

на частоту встречаемости пупочной грыжи , вопросы хирургического лечения недостаточно освещены в специальной литературе. Так, операция Mayo, предложенная автором в 1901 г., осталась в арсенале хирургии операцией выбора по сегодняшний день. При герниопластике по Mayo выполняется дупликатура параумбиликального апоневроза в поперечном (Mayo, 1901), либо в продольном (Mayo, 1903) направлении. Однако результаты лечения пупочных грыж по такой методике неудовлетворительны: рецидивы после плановых операций возникают у 20–28% .
Дело в том что при герниопластике по Mayo возникает неравномерное сужение белой линии, образуется «мостик», выше и ниже которого белая линия живота остается перерастянутой, истонченной, что может привести к ее разрыву при повышении внутрибрюшного давления (физический труд, кашель и др.) и рецидиву грыжи. Только правильно выполненная коррекция диастаза прямых мышц живота при первичной операции предотвращает повторные, порой многократные оперативные вмешательства по поводу рецидива заболевания.

сшивания однородных тканей, поэтому надежного срастания и образования прочного рубца не происходит, а доля рецидивов составляет, по литературным данным, от 29 до 45,1% (Саенко В.Ф., 2001; Тимошин А.Д., 2006; Юрасов А.В., 2002; Mittermair R.P. et al., 2002).

Создание «сюртука» при больших и гигантских грыжах практически не возможно.

брюшной стенки, 70–80% составляют паховые грыжи (Кукуджанов Н.И., 1969). Около 7% всех оперативных вмешательств, ежегодно выполняемых в мире, – это грыжесечения по поводу паховых и бедренных грыж (Саенко В.Ф., 2006).
Долгие годы у нас при лечении паховых грыж придерживались рекомендаций XVIII съезда российских хирургов (1926 г.), согласно которым при косой паховой грыже необходимо выполнить пластику передней стенки, а при прямой грыже – задней стенки пахового канала. Таким образом, степень разрушения анатомических образований, формирующих паховый канал, не принимали во внимание.
Наиболее известные способы пластики передней стенки пахового канала, которые практикуются и по сей день, это методы: Жирара–Спасокукоцкого со швами Кимбаровского, Мартынова. Большинство авторов в настоящее время рекомендуют применять указанные способы лишь при небольших (внутриканальных) паховых грыжах и при щелевидной форме пахового промежутка.

в основном при грыжесечении у детей)

день сохранились и применяются на практике операции E. Bassini (1987), C.B. Mc Vay (1938), E.E. Shouldice (1944). Остальные методы пластики местными тканями как передней, так и задней стенки представляют лишь исторический интерес.
Классический вариант операции Bassini заключается в следующем: рассекается апоневроз наружной косой мышцы; выделяется семенной канатик; резецируется m. cremaster; рассекается на всем протяжении поперечной фасции и иссекается ее перерастянутая часть; выполняется обработка грыжевого мешка. Восстановление задней стенки начинается сшиванием поперечной фасции к пупартовой связке; фиксацией апоневротических образований поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке вплоть до внутреннего кольца.
На сформированную таким образом заднюю стенку укладывается семенной канатик, а впереди него – апоневроз наружной косой мышцы ушивают край в край до наружного отверстия пахового канала.

Операция Бассини

сухожилия к lig. Cooperi для снятия натяжения тканей переднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекал продольно разрезом длиной 5–7 см вблизи белой линии. Автор добился впечатляющих результатов: среди оперированных 1211 пациентов (в сроки наблюдения до 22 лет) выявлено 3,5% рецидивов.

Операция Mc-Vay.
Фиксация объединённого сухожилия к пупартовой связки до внутреннего пахового кольца.

Операция Mc-Vay.
Релаксирующий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы.

Операция Mc-Vay

этапа. Ее и называют современным эквивалентом операции Bassini (Wantz G., 1989). Восстановление задней стенки пахового канала выполняется непрерывным швом специальной стальной нитью в четыре слоя (два – на поперечной фасции и два – на объединенном сухожилии поперечной и внутренней косой мышц и на пупартовой связке).

Операция E.E. Shouldice

бедренный доступ (операция Бассини),
б – паховый доступ (операция Руджи).
При операции Бассини герниопластика выполняется на уровне наружного бедренного кольца, а при операции Руджи выполняется закрытие бедренного канала на уровне внутреннего кольца.

после иссечения грыжевого мешка узловыми швами пупартовая связка фиксируется к подвздошно-лонному тяжу и надкостнице

а. б. в.

Операция Бассини при бедренных грыжах.

- перевод ее в паховую область, г – иссечение грыжевого мешка, д – аутопластика путем фиксации внутренней косой и поперечной мышц к подвдошно-лонному тяжу и пупартовой связке.

Операция Руджи.

прямых мышц: после продольного рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц вокруг грыжевого дефекта узловыми швами сшивал продольно медиальные края апоневроза, а поверх – латеральные края. Н.И. Напалков (1908) и П.Н. Напалков (1939) видоизменили операцию M. Maydl. Вначале они сшивали продольно края иссеченного грыжевого мешка и апоневроза, после чего рассекали передние стенки влагалищ прямых мышц и далее продолжали операцию по M. Maydl. Таким образом, при операции способом M. Maydl грыжевые ворота закрываются наложением на апоневроз двухрядного шва, а в способе Н.И. Напалкова и П.Н. Напалкова – трехрядного. Этот способ является наиболее обоснованным в анатомическом отношении, ибо сшиваются однородные ткани, при этом искусственно формируется белая линия живота, прямые мышцы приходят в соприкосновение, так как формируется их общий футляр, что является основой нормального функционирования. Однако у способа П.Н. Напалкова есть свои недостатки. Сшивание латеральных краев пересеченных влагалищ прямых мышц проводится в условиях выраженного натяжения. При этом наложенные на относительно слабые апоневротические структуры швы при малейшем повышении внутрибрюшного давления (парез кишечника, кашель) могут прорезывать ткани, что способствует возникновению рецидивов заболевания.

Операция по Напалкову. По средней линии формируется общий футляр мышц.

Комбинированные аутопластические операции при срединных грыжах

еще достаточно широко применяются на практике. Более того, в мире немало хирургов, которые продолжают отдавать предпочтение пластике паховых грыж местными тканями, называя эти методики более физиологичными. Среди них Ковшов А.С. (2005) который оперировал 402 пациента по описанному им аутопластическому способу без рецидивов в отдаленные сроки (наблюдение 20 лет). Оноприев В.И. (2006) оперировал по описанному способу укрепления задней стенки пахового канала 187 больных без рецидивов в отдаленные сроки. Desarda M.P. (2006) предложил способ аутопластики передней стенки из апоневроза наружной косой мышцы. Выполнено более 2000 операций без рецидивов в отдаленные сроки и др.

методику герниопластики паховой грыжи без натяжения с использованием полипропиленовой сетки (методика на зарисовке). При этом укладывается позади семенного канатика полипропиленовая сетки и по периметру пахового промежутка фиксируется к апоневротическим образованиям создавая «воротничок» вокруг семенного канатика у внутреннего кольца. Операция отличается простотой выполнения с небольшим количеством рецидивов.

Операция I.L. Lichtenstein

есть немало отрицательных сторон.
Так, в раннем послеоперационном периоде осложнения (серомы) встречаются в 8–22 % случаев, а в отдаленные сроки в результате прорастания сетки соединительной тканью происходит ее сморщивание, вследствие этого паховая область становится регидной, а воспалительный процесс семенного канатика и нервных стволов провоцирует: – хроническую боль у 10–12 %, ощущение сетки в паху – у 22,6 %. Рецидивы встречаются у 2,1 % прооперированных. Внедрение эндопротезирования зависит от экономического положения в том или ином государстве. В частности, оно широко применяется в западных странах и существенно уступает традиционной герниопластике в странах Восточной Европы, где, по разным данным составляет от 20 до 40 % (Руководство по лечению паховых грыж у взрослых пациентов. Hernia, 2009)

Операция I.L. Lichtenstein (продолжение)

паховых грыж. От традиционных аутопластических способов (Жирара-Спосокукоцкого, Мартынова, Постермцкого, Кимбаровского) отказались.
С целью укрепления задней стенки пахового канала после 2005 г. разработали способы комбинированной пластики, сочетающие аутопластику задней стенки пахового канала мест­ными тканями с аутодермопластикой.
При косых и прямых паховых грыжах с незначительными разрушениями задней стенки пахового канала (щелевидная или овальная форма пахового промежутка) применяли способ комбинированной герниопластики, в которой аутодермопластика сочетается с северноамериканским вариантом операции Bassini (рис.). Она включает «гофрирование» задней стенки пахового канала путем захвата поперечной фасции и объединенного сухожилия внутренней косой и поперечной мышц сверху и подвздошно-лонного тяжа и пупартовой связки вплоть до внутреннего пахового кольца снизу.

северноамериканский вариант
Операция Bassini

и расщепленным тремя-четырьмя поперечными разрезами: по верхнему контуру – для увеличения его площади, по нижнему – в области внутреннего пахового кольца – для формирования колечка вокруг семенного канатика (рис.). Фиксировали трансплантат узловыми швами: внизу – к пупартовой связке от лонного бугорка до верхней подвздошной ости, вверху – к апоневрозу внутренней косой мышцы, медиально – к влагалищу прямой мышцы.

Консолидация аутопластики по Bassini расщепленным аутодермальным трансплантатом

разрушения задней стенки пахового канала с высоким паховым промежутком (5 см и более), применяли другой способ, предусматривающий аутопластику с применением релаксирующего разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. После фиксации латерального края рассеченного влагалища к пупартовой связке происходит укрытие пахового промежутка мышечно-апоневротическими тканями (рис. 1). Релаксирующий разрез передней стенки влагалищ прямой мышцы позволяет низвести и фиксировать объединенное сухожилие поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке без особого натяжения.
Аутодермальным тарнсплантатом уложенным ретрофуникулярно замещаем образовавшийся дефект передней стенки влагалища прямой мышцы (рис. 2).

рис. 1

рис. 2

паховыми грыжами различной степени сложности в эти годы рецидивы констатированы у 2 (0.3 %) больных.