Гирсутизм и гипертрихоз презентация

связанных с избыточной продукцией или активностью андрогенов

Гирсутизм характеризуется избыточным ростом терминальных волос в андрогензависимых зонах

мягкие, тонкие, густо покрывают тело плода и исчезают на 1—4-м мес жизни ребенка.
Пушковые волосы также мягкие и тонкие, обычно не превышают 2 мм в длину и 0,03 мм в толщину, содержат небольшое количество пигмента или не содержат его и покрывают большую часть тела.
Терминальные волосы длинные, пигментированные, плотные, они образуют брови и ресницы, покрывают голову, подмышечные впадины, наружные половые органы, большую часть тела и лицо у мужчин.
Стержень терминального волоса состоит из толстого коркового слоя (снаружи) и слабо выраженной сердцевины (мозгового слоя, расположенного внутри).
Пушковые волосы и лануго не содержат мозгового слоя

с момента своего образования проходит повторяющиеся циклы активного роста и состояния покоя: анаген (фаза роста волоса), катаген (переходная фаза), телоген (фаза покоя). Длительность фазы роста волос зависит от их локализации: для волос кожи головы она длится 2—6 лет, в то время как для волос кожи тела — от 3—6 мес. Продолжительность же фаз катаген и телоген при этом одинакова и составляет 2—3 нед и 3—4 мес соответственно.
андрогены являются наиболее важными регуляторами, определяющими тип и распределение роста волос на теле.
Под их воздействием волосяные фолликулы пушковых волос некоторых зон кожи тела могут начать давать рост терминальным волосам.
андрогены пролонгируют фазу анаген волос тела и сокращают ее для волос кожи головы

(СССГ).
Тестостерон, циркулирующий в свободной форме, и тестостерон, образующий легко диссоциирующую связь с альбумином, формируют биодоступный тестостерон.
Таким образом, циркулирующий СССГ способен модулировать биодоступность тестостерона и определять клиническую манифестацию избытка андрогенов.
Эстрогены и тиреоидные гормоны увеличивают продукцию СССГ в печени, в то время как тестостерон и инсулин уменьшают ее 

( лицо, лобок, внутренняя поверхность бедер, грудь)
Алопеция по мужскому типу
Может сочетаться с вирилизацией

 – это избыточный рост пушковых и терминальных волос в тех местах, где обычный рост волос является нормой, как у женщин, так и у мужчин, с учетом национальных особенностей и возраста. Так рост волос на голенях у женщин является нормой. В случае появления избыточного роста данная ситуация называется гипертрихозом.
У мужчин нормальным считается рост волос на груди. Однако появление слишком большого количества волос будет называться гипертрихозом.

В чем разница между гирсутизмом и гипертрихозом?

экзогенный – лекарственно-зависимый гирсутизм.

Классификация гирсутизма

нарушениями овуляции;
гирсутизм в сочетании с признаками вирилизации.

По степени ассоциированности гирсутизма с другими нарушениями выделяют:

(опухоли надпочечников и яичников).    • Синдром Кушинга    • Гипотиреоз     • Пролактинома    • Гипертекоз яичников    • Идиопатический/семейный гирсутизм     • Лекарственные препараты

Гирсутизм – это симптом следующих заболеваний:

на подбородке, верхней губе, грудной клетке и молочных железах, верхней и нижней части спины, верхней и нижней половине живота, плечах и бедрах;
«индифферентного числа»- суммы баллов, характеризующей количественный и качественный рост волос на предплечье и голени;
«гирсутного числа»- суммы «индифферентного» и «гормонального» чисел при норме - менее 12 баллов, в среднем 4,5-4,6 баллов.

Степень выраженности гирсутизма определяют по подсчету:

- отсутствие остевых волос на теле.
от 1 до 7 - нормальное оволосение,
от 8 до 12 - оволосение, пограничное между нормальным и избыточным,
более 12 - гирсутизм.

Гирсутное число

ними
5 - Крестец
6- Верхняя половина живота
7- нижняя половина живота
8 -Плечо
9-Бедро
10 - Предплечье
11 - Голень

0 – отсутствует
1- слабо выражен
2 – умеренно выражен
3 – достаточно выражен
4- резко выражен

Определение степени оволосения

- 36)
Зона 1 – 9 – гирсутное число (норма 0 – 12, максимум -44)
Андрогензависимых зон 9
Зона 9 – 11 – индиффирентное число ( норма 0 -8, максимум -8)
Гирсутизм на предплечьях и голенях – норма
Гирсутизм в возрасте после 45 -54 лет - норма

Оценка выраженности гирсутизма

до 4 (максимально возможный) в 9 андрогензависимых зонах. Общее количество баллов - 36.

Шкала Ферримана-Голлвея - для оценки степени гирсутизма

нижней челюсти и промежности. Количество волос оценивают по тем же баллам от 1 до 4.

России и в Украине составляет 1–7 баллов (в среднем, 4,5±0,1), у жительниц Кавказа — 9,5±0,6 баллов.
У женщин старше 30 лет при оценке гирсутного числа данный показатель в норме увеличивается на 4 балла за счет усиления роста волос на верхней губе и в низу живота.
Предплечья и голени вынесены — это гормонально независимые зоны.

Оценка оволосения.

все тело, а не только области, где появление волос, зависит от уровня андрогенов.
Терминальные волосы – пигментированные, длинные, толстые.

Что такое пушковые, а что такое терминальные волосы?

среди некоторых народов Средиземноморья и Кавказа гирсутизм встречается чаще.
У североевропейских народов гирсутизм встречается реже.
У азиатских женщин избыточный рост волос встречается редко.

Генетический (семейный) гирсутизм

с повышенной чувствительностью волосяных луковиц, увеличенным количеством рецепторов андрогенов в коже,
повышенной активностью фермента, который усиливает переход тестостерона в его активную фракцию – дигидротестостерон.
На поликистоз яичников и идиопатический гирсутизм приходится примерно 90% всех случаев гирсутизма.

Что такое идиопатический гирсутизм?

на фоне поликистоза яичников часто сочетается с сахарным диабетом.

Осложнения гирсутизма

растет пучок длинных, мягких волос. При этом зачастую наблюдается спинальная дисрафия (незаращение позвоночного столба). Могут беспокоить неврологические симптомы (потеря чувствительности, слабость в ногах).
Врожденные пороки развития – невусы (родимые пятна с большим количеством растущих из них волос). Волосы могут быть как темные, так и обесцвеченные. К данному виду можно отнести и гигантский невус (меланоз Беккера), когда развивается симметричное поражение кожи, причем родимое пятно пигментируется уже в зрелом возрасте.

Местный гипертрихоз  подразделяется на:

зародышевые волосы не замещаются, как в норме, на пушковые, а продолжают расти, иногда достигая 10 см в длину.

Общий гипертрихоз – тотальное оволосение всего тела. 

детерминировано, примерно одинаково у мужчин и женщин и варьируется в зависимости от этнической принадлежности.
Чувствительность к андрогенам дериватов кожи обусловлена не только наличием в них андрогеновых рецепторов, но и активностью фермента 5а-редуктазы, которая обеспечивает периферическую конверсию тестостерона в его более активный метаболит дигидротестостерон
Андрогеновый рецептор является ядерным рецептором, способным стимулировать транскрипцию андрогенрегулируемых генов при взаимодействии с ним тестостерона или дигидротестостерона. Его чувствительность к андрогенам может быть генетически детерминирована и зависит от длины высокополиморфной зоны, состоящей из различного числа повторов тринуклеотидов CAG в 1 экзоне. В нескольких исследованиях было показано, что укорочение ее длины ассоциировано с гирсутизмом.
Активность 5а-редуктазы увеличивается при воздействии факторов роста и андрогенов, в то время как эстрадиол и прогестерон способны ингибировать ее в коже лобковой области и гениталий

с СПКЯ отмечается умеренное увеличение уровня пролактина. Предполагается, что пролактин может увеличивать продукцию адреналовых андрогенов за счет ингибирования активности 3р-гидроксистероиддегидрогеназы, а также непосредственно воздействовать на волосяные фолликулы, за счет присутствия в них его рецепторов .
Гирсутизм также может развиваться у женщин с гипотиреозом за счет снижения уровня СССГ, продукцию которого печенью стимулируют тиреоидные гормоны. Кроме того, гипотиреоз зачастую сопровождается гипепролактинемией.
Гиперкортицизм является редкой причиной гирсутизма: в том случае, если он связан с увеличением синтеза адреналовых андрогенов, что может наблюдаться при карциноме надпочечника; а также при гиперпродукции адренокортикотропного гормона (АКТГ) — АКТГ-зависимой форме синдрома (болезни Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированном синдроме, крайне редко при эктопической продукции кортикотропин-рилизинг гормона).
Акромегалия - редкая причина гирсутизма .СТГ может способствовать росту волос за счет непосредственного влияния на пилосебоцейный комплекс, а также за счет регуляции продукции инсулиноподобного фактора роста, который, как было показано в исследованиях in vitro, может усиливать активность 5а-редуктазы .
Прием некоторых медикаментов, таких как анаболические стероиды и комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие гестагены с андрогенной активностью (левоноргестрел), может приводить к развитию гирсутизма.

дегидроэпиандростерон-сульфата.
Биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона, СССГ, альбумина и констант ассоциации тестостерона с альбумином и СССГ по формуле, предложенной A. Vermeulen
На практике биодоступный тестостерон может быть рассчитан исходя из значений общего тестостерона и СССГ (концентрация альбумина при этом считается нормальной) при помощи онлайн-калькулятора: http://issam.ch/freetesto.htm. 
Утренняя концентрация 17-гидрксипрогестерона в сыворотке крови должна определяться с целью исключения неклассической формы ВДКН.
определение ТТГ и ПРЛ , а также тесты, исключающие акромегалию и гиперкортицизм при наличии клинической картины, характерной для этих состояний .

200 нг%, уменьшающегося при приеме преднизолона или КОК - СПКЯ; при концентрации > 200 нг% - опухолевое поражение яичников;
Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) - показателя активности секреторной функции надпочечников.При концентрации ДГЭАС > 700 нг%, уменьшающегося при приеме дексаметазона, подозревают гиперплазию надпочечников; повышенный уровень ДГЭАС - опухоль надпочечников);
Андростендион. Повышение концентрации андростендиона наблюдается при патологии яичников;
17-гидроксипрогестерона( промежуточный метаболит стероидных гормонов надпочечников )- повышается при врожденных формах гиперплазии надпочечников;
Кортизол – повышение при синдроме гиперкортицизма.
УЗИ надпочечников и органов малого таза
КТ, МРТ головного мозга, надпочечников

Дифференциальная диагностика

требует.
Поскольку гирсутизм, как правило, является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой патологии, то его лечение направлено на устранение первичного этиологического фактора (удаление опухолей надпочечников, гипофиза или яичников, отмена лекарств, вызывающих рост волос, лечение гипотиреоза, синдрома Иценко—Кушинга или акромегалии и т. д.).

Лечение

топическое воздействие препаратов + системная медикаментозная терапии.
Антиандрогены не следует назначать фертильным женщинам до тех пор, пока они не используют надежную контрацепцию, в связи с тератогенным потенциалом этих препаратов.
Ввиду того что цикл роста волоса длится около 6 мес, этот срок является минимальным для оценки эффективности терапии гирсутизма.
В случае неэффективности монотерапии КОК через 6 мес после ее начала возможно дополнительное применение антиандрогена 

волосяной фолликул и останавливающие рост новых волос.

в терапию андрокур-10 или 50 (ЦПА), который назначается в первую фазу цикла с первого по 15-й день в течение 3–6 мес.
Такая комбинированная терапия дает более быстрый и выраженный эффект. Механизм действия ЦПА включает замещение андрогенных рецепторов, снижение уровня 5α-редуктазы, подавление выброса гонадотропинов, тем самым достигается снижение синтеза половых стероидов в яичниках.
Считается, что ЦПА приводит к снижению секреции АКТГ и опосредованно андрогенов яичниками и надпочечниками.

Лечение при выраженной андрогенизации

продукции ЛГ
КОК увеличивают продукцию СССГ печенью
снижают продукцию андрогенов надпочечниками
препятствуют связыванию андрогенов с их рецепторами.
Большинство прогестинов, входящих в состав в КОК, являются дериватами тестостерона и обладают некоторой андрогенной активностью. Некоторые прогестины, в том числе ципротерона ацетат и дроспиренон, не являются производными тестостерона и действуют как антагонисты андрогеновых рецепторов.
дроспиренон обладает менее выраженной антиандрогенной активностью (3 мг дроспиренона эквивалентны 1 мг ципротерона ацетата)

5а-редуктазы. Препарат можно назначать в суточной дозе 2 мг в составе КОК, содержащего 35 мг этинилэстрадиола, а также в более высоких дозах (10—100 мг) в обратном циклическом режиме (с 5-го по 15-й день цикла) на фоне терапии эстрогенами 20—50 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла или КОК.
Спиронолактон (верошпирон, верошпилактон) в суточной дозе 100—200 мг (в два приема) с 5-го по 25-й день менструального цикла. Курс лечения — от 6 до 24 мес и более. Яляется антагонистом альдостерона, обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов и активности 5а-редуктазы . Монотерапия спиронолактоном может сопровождаться нарушениями менструального цикла.
Финастерид (проскар, простерид, финанст ) 2,5—5 мг. блокирует синтез 5a-редуктазы и тем самым подавляет превращение тестостерона в дигидротестостерон, который отвечает за рост волос в волосяных фолликулах. В клинической практике данный препарат применяется для лечения доброкачественной гиперплазии простаты.

Флутамид (флутамид, флутаплекс, флуцином) - 250—500 мг. в течение 3–6 мес. Является «чистым» антиандрогеном и обеспечивает дозозависимое ингибирование андрогеновых рецепторов, Ввиду его гепатотоксичности Эндокринологическое общество не рекомендует флутамид в качестве первой линии терапии, а в случае его назначения рекомендуется наименьшая эффективная суточная доза 
Глюкокортикоиды .Эндокринологическое общество рекомендует использовать глюкокортикоиды в терапии гирсутизма только при неклассической форме ВДКН в случае неэффективности КОК или антиандрогенов, побочных эффектах последних или при планировании беременности

раньше, чем через 3-6 месяцев.

методы лечения)

к фармакотерапии.
Удаление волос при помощи воска. Эпиляция воском лучше всего подходит для удаления волос на ногах, в зоне бикини и бровей.
К механическим методам относятся лазерное удаление волос (фотоэпиляция) и электролиз, действие которых направлено на повреждение волосяного фолликула. Преимущества фотоэпиляции - ее результат сохраняется надолго, а кроме того, она может применяться для удаления волос с больших участков тела.
К препаратам, оказывающим топическое воздействие, относится эфлорнитин. Рекомендуется сочетать фотоэпиляцию + местную терапией эфлорнитином.
Пациенткам с гиперандрогенемией рекомендуется сочетать косметические методы с системной медикаментозной терапией