Ф.В.
Вице-Президент УАРМ, директор института
репродуктивной медицины
Киев, 2010
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Гестагенная поддержка в циклах ВРТ и первом триместре беременности презентация
Содержание
- 1. Гестагенная поддержка в циклах ВРТ и первом триместре беременности
- 2. Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан
- 4. Контролируемая стимуляция яичников в программах ВРТ
- 5. 1 этап: Диагностика трубно-перитонеального фактора бесплодия
- 6. Лапароскопия с необходимым объемом оперативного вмешательства
- 7. Лапароскопия
- 8. Женщина до 35 лет Супруги старшего
- 9. Лечебная тактика при снижении овариального резерва
- 10. Недостатки ОИВ (IVF) в циклах КСЯ
- 11. Основные этапы IVF КСЯ Забор созревших
- 12. Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан
- 13. Недостатки ОИВ в циклах КСЯ Десинхронизация
- 14. Необходимость поддержки лютеиновой фазы Нивелирование отрицательного эффекта
- 15. Теория “двух клеток - двух гормонов”
- 16. Рецепторы ЛГ и ФСГ Рецепторы ЛГ на клетках тэки Рецепторы ФСГ на гранулезных клетках
- 17. Роль ЛГ При отсутствии ЛГ-стимулированный
- 18. Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан
- 19. трофобласт эндометрий Этапы имплантации ориентация бластоцисты
- 21. Оптимизация подготовки эндометрия в программах ВРТ на частоту
- 22. От чего зависит успех имплантации
- 23. Частота наступления беременности в зависимости от состояния
- 24. Критерии прогноза имплантации Возраст пациентки Гипоэстрогения Гипосекреция
- 25. Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан
- 26. КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ* НАТУРАЛЬНЫЕ ПРОГЕСТАГЕНЫ: Натуральный микронизированный прогестерон
- 27. Роль прогестерона Прогестерон в организме женщины –
- 28. Прогестерон – так ли все просто? Беременность
- 29. Механизм действия прогестерона
- 30. Почему возникает необходимость поддержки лютеиновой фазы в
- 31. ВРТ – это запрограмированная недостаточность лютеиновой фазы
- 32. так ли важна рецептивность эндометрия при переносе
- 33. Пути введения прогестерона Эффективный Физиологичные
- 34. Вагинальний путь введенния прогестерона лучше, чем
- 35. Поддержка лютеиновой фазы и беременности после IVF
- 36. НАЗНАЧЕНИЕ ПРОГЕСТАГЕНОВ В ЦЕНТРАХ ВРТ Врачами репродуктивных клиник в мире используется только натуральный прогестерон
- 37. Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан
- 38. УТРОЖЕСТАН®− ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПОЛНОЦЕННУЮ ТРАНСФОРМАЦИЮ И
- 39. УТРОЖЕСТАН®- ЭФФЕКТИВНОЕ СОХРАНЕНИЕ ЖЕЛАЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Сравнение эффективности
- 40. УТРОЖЕСТАН -максимальная концентрация прогестерона в эндометрии
- 41. Поль Деврой (Paul Devroey) -один из мировых
- 42. Преимущества вагинального введения Утрожестана:
- 43. Тактика поддержки лютеиновой фазы Начало поддержки со
- 44. Почему для ВРТ поддержка лютеиновой фазы -
- 45. Спасибо за внимание !!!
Гестагенная поддержка в циклах ВРТ Факторы НЛФ Роль ЛГ Имплантация Роль прогестерона Утрожестан
Слайд 3 Бесплодие
в браке
Отсутствие беременности после 12 месяцев половой жизни без контрацепции;
Определяют 2 типа бесплодия в браке:
- беременность возможна без применения методик ВРТ (СПКЯ, эндометриоз, ОЗС);
- беременность не может наступить без
применения методик ВРТ (тубэктомия,
азооспермия).
Слайд 4Контролируемая стимуляция
яичников в программах ВРТ
Гонадотропины:
Мочевые ФСГ,
ЛГ
Рекомбинантные ФСГ, ЛГ
Агонисты ГнРГ :
- Декапептил
- Диферелин
Антагонисты ГнРГ:
(ОРГАЛУТРАН, ЦЕТРОТИД)
Рекомбинантные ФСГ, ЛГ
Агонисты ГнРГ :
- Декапептил
- Диферелин
Антагонисты ГнРГ:
(ОРГАЛУТРАН, ЦЕТРОТИД)
Слайд 51 этап: Диагностика трубно-перитонеального фактора бесплодия
спаечный процесс
1-2 ст
3 ст
4 ст
2 этап:
Лапароскопия и раннее восстановительное лечение
3 этап: Через 1 месяц –индукция овуляции,
внутриматочная инсеминация
Направление в клинику ВРТ
Наблюдение 12 мес +
ИО 3-6 мес
Наблюдение 3-6 мес,
+ ИО 3 мес
Тактика при трубно – перитонеальном факторе бесплодия
Слайд 6Лапароскопия с необходимым объемом оперативного вмешательства
Лекарственная терапия 3-4 мес(предпочтительно депо-аналоги ГнРГ)
Наблюдение
в течение 12 мес (индукция овуляции 3-4 мес)
При отсутствии беременности – направление в клинику ВРТ
Тактика при наружном эндометриозе
Слайд 7Лапароскопия
Гистероскопия
Восстановительное лечение 3-4 мес. (противовоспалительное,
гормонотерапия)
Наблюдение в течение 6-12 мес (индукция овуляции 3-4 мес)
При отсутствии беременности – направление в клинику ВРТ
Тактика при маточном факторе бесплодия
Слайд 8Женщина до 35 лет
Супруги старшего
репродуктивного возраста
Направление в клинику ВРТ
ВМИ -3-4
мес
Тактика при бесплодии
невыясненого генеза (БНГ)
Слайд 9Лечебная тактика при снижении
овариального резерва
Отказ от длительных курсов лечения;
Отказ от
хирургических методов лечения;
Предпочтительно IVF;
Повышение стартовой дозы ФСГ;
Короткие схемы стимуляции;
Протоколы с антагонистами ГнРГ.
IVF в естесственном цикле
Предпочтительно IVF;
Повышение стартовой дозы ФСГ;
Короткие схемы стимуляции;
Протоколы с антагонистами ГнРГ.
IVF в естесственном цикле
Слайд 10Недостатки ОИВ (IVF) в циклах КСЯ
Десинхронизация «окна имплантации» и времени
ЭТ, НЛФ (Bourgain C., Devroey P., 2003) ;
Снижение параметров эндометриальной перфузии (Ernest Hung Yu Ng et al., 2004);
Снижение качества полученных эмбрионов, повышение частоты хромосомных аномалий (Mandy G. et al., 2005);
Высокий риск развития СГСЯ;
Многоплодие - в 20-30% случаев.
Снижение параметров эндометриальной перфузии (Ernest Hung Yu Ng et al., 2004);
Снижение качества полученных эмбрионов, повышение частоты хромосомных аномалий (Mandy G. et al., 2005);
Высокий риск развития СГСЯ;
Многоплодие - в 20-30% случаев.
Слайд 11Основные этапы IVF
КСЯ
Забор созревших ооцитов
Культивирование эмбрионов
Перенос эмбрионов
в полость матки
Поддержание
имплантации и
развития эмбрионов
Слайд 13Недостатки ОИВ в циклах КСЯ
Десинхронизация «окна имплантации» и времени ЭТ
(Bourgain C., Devroey P., 2003) ;
Снижение параметров эндометриальной перфузии (Ernest Hung Yu Ng et al., 2004);
Снижение качества полученных эмбрионов, повышение частоты хромосомных аномалий (Mandy G. et al., 2005);
Высокий риск развития СГСЯ;
Многоплодие - в 20-30% случаев.
Снижение параметров эндометриальной перфузии (Ernest Hung Yu Ng et al., 2004);
Снижение качества полученных эмбрионов, повышение частоты хромосомных аномалий (Mandy G. et al., 2005);
Высокий риск развития СГСЯ;
Многоплодие - в 20-30% случаев.
Слайд 14Необходимость поддержки лютеиновой фазы
Нивелирование отрицательного эффекта агонистов
Нивелирование отрицательного эффекта антагонистов
Нивелирование
отрицательного действия самой программы контролируемой стимуляции яичников (КСЯ )
Профилактика потери беременности
Профилактика потери беременности
Smith E., Antony F., Gadd S. et al.. BMJ v. 298, p. 1483-6 1989
Belaish-Allart J., De Mouzon J., Lapousterle C. et al.. Human Reproduction, v.5, p.163-5 1990
Albano C., Grimbizis G., Smitz J. et al. Fertility and Sterility, v. 14, p. 35709, 1998
American J. of reproductive Immunology. V.53,2005)
Stovall D., Van Voorhis B., Sparks A. et al.Fertility and Sterility, v. 70, p. 1056-62, 1998
Слайд 17 Роль ЛГ
При отсутствии ЛГ-стимулированный фолликул продуцирует
мало
эстрадиола, нарушается рост и развитие эндометрия,
низкая частота имплантации;
ЛГ ниже порога - ооциты не достигают зрелости, снижается
частота оплодотворения;
Пороговый уровень ЛГ - необходим для овуляции;
Высокий уровень ЛГ могут привести к прекращению развития
фолликула и его атрезии;
Очень высокий уровень ЛГ - (СПКЯ) - обусловливают
неразвивающиеся беременности и самопроизвольные аборты.
низкая частота имплантации;
ЛГ ниже порога - ооциты не достигают зрелости, снижается
частота оплодотворения;
Пороговый уровень ЛГ - необходим для овуляции;
Высокий уровень ЛГ могут привести к прекращению развития
фолликула и его атрезии;
Очень высокий уровень ЛГ - (СПКЯ) - обусловливают
неразвивающиеся беременности и самопроизвольные аборты.
Слайд 19 трофобласт
эндометрий
Этапы имплантации
ориентация
бластоцисты
(apposition)
прикрепление
(attachment)
инвазия
(invasion)
Y.Yuval, S.Lipitz, J.Dor and R.Achiron, Human
Reproduction, vol.14, №4, p1067-1071,1999
Слайд 22От чего зависит успех имплантации
качества эмбрионов
состояния эндометрия в имплантационный период
синхронизации развития эмбриона и его микроокружения (развитие "имплантационного окна")
Слайд 23Частота наступления беременности в зависимости от состояния эндометрия
6мм 8 мм 10 мм 12мм
толщина эндометрия (мм)
частота беременности (%)
Y.Yuval, S.Lipitz, J.Dor and R.Achiron, Human Reproduction, vol.14, №4, p1067-1071,1999
частота
наступления
беременности
достоверно выше
при толщине
эндометрия
≥11 мм
(р<0,01)
Слайд 24Критерии прогноза имплантации
Возраст пациентки
Гипоэстрогения
Гипосекреция ФСГ
Гиперсекреция ЛГ
Гиперандрогения
Гормональные нарушения, формирующие НЛФ
Состояние эндометрия
Коррекция
дозы назначаемых препаратов
Уровень Е2 Прогестерона
Уровень Е2 Прогестерона
Pritte E.A., Atwood A.K., Hum. Reprod., 17,19, 2287-2299
(воспалительные и невоспалительные болезни матки,
нарушения рецепции эндометрия)
Слайд 26КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ*
НАТУРАЛЬНЫЕ ПРОГЕСТАГЕНЫ:
Натуральный микронизированный
прогестерон
(Утрожестан®)
Прогестерон
в масляном растворе 2,5%
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОГЕСТАГЕНЫ:
Дидрогестерон
МПА
Норэтистерон
Дроспиренон и т. д.
*Классификация
В.П. Сметник (2001 г.)
А.Д. Макацарии (2007 г.)
А.Д. Макацарии (2007 г.)
Слайд 27Роль прогестерона
Прогестерон в организме женщины – основной гормон, обеспечивающий наступление беременности
и ее поддержку. Это - его единственная основная задача;
Кажется, что фактически более ни для чего этот гормон не нужен.
Кажется, что фактически более ни для чего этот гормон не нужен.
Слайд 28Прогестерон – так ли все просто?
Беременность требует мобилизации практически всех систем
организма, прогестерон прямо или косвенно запускает и контролирует множество разносторонних биологических процессов, формирующих «доминанту беременности».
Матка и яичники: принимает участие в механизме овуляции, обеспечении имплантации, поддержании беременности, обеспечении «покоя» миометрия;
Уменьшает поступление в клетку экзогенного кальция, за счет уменьшения экспрессии гена, кодирующего субъединицу кальциевого канала.
Матка и яичники: принимает участие в механизме овуляции, обеспечении имплантации, поддержании беременности, обеспечении «покоя» миометрия;
Уменьшает поступление в клетку экзогенного кальция, за счет уменьшения экспрессии гена, кодирующего субъединицу кальциевого канала.
Слайд 29Механизм действия прогестерона
Обеспечивает
Адекватную секреторную трансформацию эндометрия в «имплантационном окне»;
Синхронность трансформации эндометрия, созревания яйцеклетки, развития эмбриона на преимплантационной стадии;
Условия
зависят от двух факторов:
- полноценного воздействия эстрогенов во время
первой фазы М.Ц.
- достаточной концентрации и длительности
секреции прогестерона в лютеиновую фазу.
Адекватную секреторную трансформацию эндометрия в «имплантационном окне»;
Синхронность трансформации эндометрия, созревания яйцеклетки, развития эмбриона на преимплантационной стадии;
Условия
зависят от двух факторов:
- полноценного воздействия эстрогенов во время
первой фазы М.Ц.
- достаточной концентрации и длительности
секреции прогестерона в лютеиновую фазу.
Слайд 30Почему возникает необходимость поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ?
5-10 желтых
тел?
Контролируемая стимуляция
яичников в программах ВРТ
Получение 5-10 яйцеклеток
достаточный синтез прогестерона?
?
Слайд 31ВРТ – это запрограмированная недостаточность лютеиновой фазы
В процессе забора яйцеклеток –
удаляются клетки-предшественники желтого тела
Слайд 32так ли важна рецептивность эндометрия при переносе эмбриона в полость матки?
«Бластоциста
может виртуально имплантироваться в любом месте человеческого организма, кроме нерецептивного эндометрия...»
Может ли при ВРТ возникнуть внематочная беременность?
Еще в 1945 году P. Vigano и соавт. провозгласили такой афоризм :
Перенос эмбрионов будет безуспешным, если отсутствует синхронизация между стадией развития эмбриона и эндометрия – «окно имплантации»
Слайд 33Пути введения прогестерона
Эффективный
Физиологичные уровни в сыворотке крови
Болезненный
Oписаны “стерильные” абсцессы
Возможны аллергические реакции
Затруднено самостоятельное введение
Возможны аллергические реакции
Затруднено самостоятельное введение
(до появления микронизированной формы)
Низкая биодоступность
Высокий уровень метаболизации (недостаточное действие на эндометрий)
Высокая частота побочных явлений (сонливость)
Эффективный
Удобное введение
Эффект первичного прохождения через
матку / доставка в орган-мишень
Необходимо неоднократное введение в течение суток
Слайд 34
Вагинальний путь введенния прогестерона лучше, чем внутримышечный, и дает более высокие
уровни имплантации, как и общего количества беременностей и частоты клинических беременностей в циклах IVF-ICSI.
Manno Metal.//Fertil Steril. 2005 May; 83(5):1391-6
Вагинальный путь введения прогестерона для гормональной поддержки лютеиновой фазы дает лучшие показатели беременности, чем внутримышечный прогестерон. Выраженный местный эффект вагинального прогестерона может улучшать эндометриальную восприимчивость даже при необычно высоких сывороточных уровнях эстрадиола.
Ho C.H. et al.//J Chin Med Assoc.
2008 Aug; 71 (8):386-91
Manno Metal.//Fertil Steril. 2005 May; 83(5):1391-6
Вагинальный путь введения прогестерона для гормональной поддержки лютеиновой фазы дает лучшие показатели беременности, чем внутримышечный прогестерон. Выраженный местный эффект вагинального прогестерона может улучшать эндометриальную восприимчивость даже при необычно высоких сывороточных уровнях эстрадиола.
Ho C.H. et al.//J Chin Med Assoc.
2008 Aug; 71 (8):386-91
Слайд 35Поддержка лютеиновой фазы и беременности после IVF
В Международном протоколе-стандарте препараты β-чХГ
не назначают, рекомендован микронизированый прогестерон (Утрожестан) по 600мг в сутки
Dе Fonseka et al., 2001, Dodd J.W. et al., 2006
Dе Fonseka et al., 2001, Dodd J.W. et al., 2006
Слайд 36НАЗНАЧЕНИЕ ПРОГЕСТАГЕНОВ В ЦЕНТРАХ ВРТ
Врачами репродуктивных клиник в мире используется только
натуральный прогестерон
Слайд 38
УТРОЖЕСТАН®− ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПОЛНОЦЕННУЮ ТРАНСФОРМАЦИЮ И РЕЦЕПТИВНОСТЬ ЭНДОМЕТРИЯ
В ОКНО ИМПЛАНТАЦИИ
Полноценная секреторная
трансформация
Неполноценная секреторная трансформация
Гистологическая картина эндометрия на 21-й день цикла +
микронизированный
прогестерон(Утрожестан)
дидрогестерон
* Fatemi H.M., Bourgain C., Donoso P. et al. Hum Reprod. 2007 May; 22 (5): 1260-1263. Epub 2007 Jan 16.
«Влияние дидрогестерона в форме для перорального приема и интравагинально введенного микронизированного прогестерона на
процесс секреторной трансформации эндометрия и гормональный профиль влютеиновой фазе цикла у женщин с преждевременным угасанием функции яичников»
% распределение женщин, у которых гистологическая картина эндометрия соответствовала полноценной сектреторной трансформации на 21 день цикла:
на микронизированном прогестероне (Утрожестан)-83% и дидрогестероне-17%
Гистологическая картина эндометрия на 21-й день цикла
УТРОЖЕСТАН® - ВЫСОКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ИМПЛАНТАЦИИ И ПОЛУЧЕНИЯ ЖЕЛАЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
У 83% женщин наступила полноценная трансформация эндометрия
83%
17%
УТРОЖЕСТАН
ДИДРОГЕСТЕРОН
Слайд 39УТРОЖЕСТАН®- ЭФФЕКТИВНОЕ СОХРАНЕНИЕ ЖЕЛАЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Сравнение эффективности различных форм натурального прогестерона:
масляного прогестерона
(в/м) и Утрожестана (вагинально)
На УТРОЖЕСТАНЕ - в 3 раза реже прерывается беременность по сравнению с масляным р-ром прогестерона
* Smitz J et al/ A prospecttiverandomized comparison of intramascular or intravaginal natural progeserone as a luteal phase фтв уфкдн зкуптфтсн ыгзздуьуте
Слайд 40УТРОЖЕСТАН -максимальная концентрация прогестерона в эндометрии
УТРОЖЕСТАН - обеспечивает необходимую
трансформацию
и рецептивность эндометрия
Концентрация прогестерона
в эндометрии
Концентрация прогестерона
в плазме крови
* Ettore Cincinelli, Dominique De Ziegler, Carlo Buletti etc.,
«Прямой транспорт прогестерона из влагалища в матку» Obstetrics and Gynecology,
№3 - 95, 2000
Слайд 41Поль Деврой (Paul Devroey) -один из мировых лидеров в сфере лечения бесплодия,
глава центра репродуктивной медицины в Бельгии. Одним из его выдающихся достижений стало открытие методики интрацитоплазмического введения одного спермия в ооцит (ИКСИ).
Слайд 42
Преимущества вагинального
введения Утрожестана:
отсутствие эффекта первичного прохождения через печень ;
быстрая абсорбция;
высокая биодоступность, накапливается в матке, в эндометрии;
отсутствие седативного эффекта;
локальное воздействие на эндометрий;
более продолжительный эффект (до 30 часов);
максимальные уровни прогестерона - через 2-6 часов;
стабильной уровень в плазме крови в течении суток;
удобство применения.
высокая биодоступность, накапливается в матке, в эндометрии;
отсутствие седативного эффекта;
локальное воздействие на эндометрий;
более продолжительный эффект (до 30 часов);
максимальные уровни прогестерона - через 2-6 часов;
стабильной уровень в плазме крови в течении суток;
удобство применения.
Слайд 43Тактика поддержки лютеиновой фазы
Начало поддержки
со дня пункции или не позднее 3
дня
Длительность поддержки
4-12 недель
Применение прогестинов
инъекционный
микронизированный вагинально
микронизированный перорально
Применение препаратов чХГ
отказ от чХГ при риске СГСЯ
Слайд 44Почему для ВРТ поддержка лютеиновой фазы - решающий этап?
Неадекватно дифференцированный эндометрий
не подготовлен к имплантации, и все предыдущие усилия в этом цикле могут стать бессмысленными:
контролируемая стимуляция яичников (КСЯ);
предотвращение спонтанного пика ЛГ;
финальное дозревание ооцитов;
пункция фолликулов и сбор ооцитов;
эмбриотрансфер (ЭТ) и крио- избытка эмбрионов;
ведение беременности в первом триместре.
Правильная поддержка лютеиновой фазы утрожестаном
обеспечивает адекватную подготовку эндометрия
к имплантации и течению беременности
контролируемая стимуляция яичников (КСЯ);
предотвращение спонтанного пика ЛГ;
финальное дозревание ооцитов;
пункция фолликулов и сбор ооцитов;
эмбриотрансфер (ЭТ) и крио- избытка эмбрионов;
ведение беременности в первом триместре.
Правильная поддержка лютеиновой фазы утрожестаном
обеспечивает адекватную подготовку эндометрия
к имплантации и течению беременности
