Функціональна діагностика захворювань нервової системи презентация

Содержание

Додаткові методи дослідження нервової системи електрофізіологічні (КЕЕГ з ТСК, термографія, ЕНМГ, КРЕГ, ЕхоЕГ, УЗДГ МАГ) безконтрастні та контрастні рентгенологічні методи дослідження (краніографія, спондилографія, ангіографія, пневмоенцефалографія, вентрикулографія, мієлографія, СКТ, ЯМРТ).

Слайд 1Лектор:
Професор Козьолкін Олександр Анатолійович
Завідувач кафедри нервових хвороб ЗДМУ
Запорізький державний медичний університет


ФУНКЦІОНАЛЬНА

ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Слайд 2Додаткові методи дослідження нервової системи
електрофізіологічні (КЕЕГ з ТСК, термографія, ЕНМГ, КРЕГ,

ЕхоЕГ, УЗДГ МАГ)
безконтрастні та контрастні рентгенологічні методи дослідження (краніографія, спондилографія, ангіографія, пневмоенцефалографія, вентрикулографія, мієлографія, СКТ, ЯМРТ).

Слайд 3Комп'ютерна електроенцефалографія (КЕЕГ)


Слайд 4Нормальні показники на ЕЕГ
Домінування (при монополярному записі) у всіх відведеннях регулярного

α-ритму з амплітудою в потиличних областях 30-75 мкв (в інших відведеннях амплітуда повинна бути нижчою).
В однойменних відведеннях лівої та правої півкуль форма запису повинна бути майже однаковою (симетричною).
Допустима наявність симетричних низькоамплітудних повільних хвиль, які не організовані в ритм (до 10% θ-хвиль і до 5% δ-хвиль), амплітуди міжпівкульної асиметрії (до 25%), загостренності α-коливань, а також допустима наявність β-ритму, переважно вираженого в лобових і центральних областях, з амплітудою до 10-15 мкв.

Слайд 5Нормальна ЕЕГ


Слайд 6Діагностична цінність ЕЕГ полягає у виявленні:
пухлин ЦНС;
епілептичної активності;
тяжкості мозкового інсульту, уточнення

локалізації та типу ураження;
забою мозку та травматичної гематоми.





Слайд 7ЕЕГ при пухлинах:
Повільна активність, яка в найближчих до пухлини відведеннях має

найбільший період коливання.
На деякій відстані від пухлини можна зареєструвати загострені коливання з відносно високою для них амплітудою.
Велика поширеність синхронної повільної активності вказує на глибоке розташування пухлини.
Приєднання до вогнищевих змін генералізованої пароксизмальної активності говорить про залучення в патологічний процес серединних структур.

Слайд 8ЕЕГ при пухлинах:


Слайд 9Інсульт:
місцеві зміни електричної активності, при локалізації в мезодіенцефальних відділах мозку -

широкими двохсторонніми змінами електричної активності мозку, що виражаються в дезорганізації α і β-ритмів і появі грубих патологічних форм біопотенціалів.
З огляду на те, що крововиливи частіше, ніж розм'якшення, розвиваються в глибинних - підкіркових і мезодіенцефальних утвореннях мозку, - їх характеризують грубі дифузні порушення електричної активності.

Слайд 10Мозкови ішемічний інсульт (вогнищеві зміни)


Слайд 11Мозковий геморагічний інсульт (дифузні зміни)


Слайд 12Епілепсія:
Найбільш характерними формами судомної активності є піки, спайки, гострі хвилі, комплекси:

пік-хвиля, хвиля-пік, поєднання декількох піків і повільної хвилі.
Комплекси пік-хвиля зустрічаються переважно у хворих молодого віку, а генералізовані пароксизмальні розряди, що складаються з цих комплексів, характерні для епілепсії з нападами типу petit mal.
Неспецифічні форми патологічної активності: повільні хвилі і пароксизмальні ритми різної частоти, як локальні, так і генералізовані, високоамплітудний δ-ритм 3-4 кол / с.
У зв'язку з тим, що у деяких хворих в період між нападами електрична активність буває нормальною, однієї відсутності судомних змін на ЕЕГ недостатньою для зняття діагнозу епілепсії. Однак наявність специфічної для епілепсії активності, а особливо комплексів пік-хвиля, дає підставу для підтвердження цього діагнозу.

Слайд 13Епілепсія (пароксизм комплексів «гостр-повільна хвиля»)


Слайд 14Епілепсія (пароксизм комплексів «пік-повільна хвиля»)


Слайд 15Епілепсія (картування вогнища патологічної активності)


Слайд 16Епілепсія (тривимірна локалізація джерела патологічної активності)


Слайд 17Комп'ютерна реоенцефалографія (КРЕГ)
Метод дослідження тонусу і кровообігу в судинах головного мозку,

заснований на реєстрації ритмічних змін опору мозкової тканини електричному струму, внаслідок пульсових коливань, що виникають при кровонаповнені судин.
Цим методом можна отримати інформацію про інтенсивність кровонаповнення, стан судинного тонусу та еластичність стінок судин головного мозку, а також реактивність судин при дії факторів, що змінюють кровообіг.
Залежно від місця накладення електродів і комутації відведень можна реєструвати регіонарні і оглядові (півкульові) РЕГ.

Слайд 18Комп'ютерна реоенцефалографія (КРЕГ)


Слайд 19Методика реєстрації КРЕГ:
Запис РЕГ виконується за допомогою електродів, які закріплюють на

шкірі голови; через мозок пропускають електричний струм і реєструють зміни опору (зменшення або збільшення струму в ланцюзі, однією зскладових якоїє є мозкова тканина). Параметри електричного струму, що пропускається через пацієнта, саме такі, що струм не чинить шкідливого впливу на пацієнта, не відчувається ним.
При оцінці РЕГ враховують форму і час поширення реографічних хвиль кожного відведення, міжпівкульну асиметрію в однойменних відведеннях лівої та правої півкулі, а також зміни РЕГ при проведенні функціональних проб. Згладженість форми реографічної хвилі (зникнення дрібних деталей) вказує на зменшення еластичності стінок судин. Скорочення часу поширення хвиль говорить про підвищення тонусу судин.

Слайд 20Нормальна КРЕГ


Слайд 21Зміни КРЕГ при атеросклерозі:
У початковій стадії атеросклерозу відзначають невеликі зміни у

вигляді появи плато на вершині і деякої зглаженості низхідної хвилі.
У більш вираженій стадії процесу - кут крутого підйому кривої значно знижується, і хвиля приймає куполоподібну або аркоподібну форму.

Слайд 22Зміни КРЕГ при артеріальній гіпертензії:
У початковій (транзиторній) стадії гіпертонічної хвороби спостерігається

зміщення дикротичного зубця ближче до вершини з тенденцією до утворення плато;
У II-III стадії - зменшення амплітуди і закруглення вершини; крива наближається за формою до атеросклеротичного типу РЕГ.

Слайд 23Зміни КРЕГ при артеріальній гіпертензії:


Слайд 24Ехоенцефалографія:
метод ультразвукового дослідження головного мозку, що застосовується при виявленні внутрішньочерепної структурно-дислокаційної

патології.
Цей метод вимірює латеральне зміщення медіально розташованих структур головного мозку, для чого за допомогою реєстрації відбитих ультразвукових імпульсів (ехо-сигналів) визначають і порівнюють відстань від симетричних точок поверхні голови ліворуч і праворуч до III шлуночка, прозорої перегородки та епіфіза; крім того, в деяких випадках отримують ехо-сигнали безпосередньо від гематом, кіст і інших, відмінних від мозкової тканини, субстанцій.
Зсув М-еха, як правило, буває в сторону здорової півкулі і вказує, що обсяг однієї півкулі збільшився в порівнянні з іншою.

Слайд 25Зміщення М-еха:
Зміщення М-еха при об'ємному процесі залежить від розташування та розмірів

останнього. Величина пухлини, абсцесу або гематоми не завжди прямо пропорційна зсуву. Так, пухлина з поперечником 4 см може викликати зсув на 6 мм, а пухлина розміром 9 см - всього на 3 мм. При пухлинах скроневої локалізації зміщення іноді досягає 20-30 мм. Зсув М-еха може бути невеликим або зовсім відсутнім при полюсному (лобова та потилична локалізація), субтенторіальним і парасагітальним розміщенні об'ємного процесу.
Крововиливи в мозок викликають зміщення до 8-10 мм, велике розм'якшення до 4-5 мм; при невеликих розм'якшення мозку зміщення не буває.

Слайд 26Додаткові критерії ЕхоЕГ:
Міжпівкульна асиметрія в розташуванні інших елементів шлуночкової системи, отримання

ехо-сигналів від хронічних гематом, інкапсульованих пухлин, кальцифікатів або будь-яких сторонніх предметів, пульсація ехо-сигналів, форма імпульсу М-еха та ін.

Слайд 27Ультразвукова доплерографія (УЗДГ)


Слайд 28Ультразвукова доплерографія магістральних судин голови та шиї (УЗДГ)
метод, заснований на ефекті

Доплера, суть якого полягає в тому, що ультразвуковий сигнал, який був надісланий, при відбиванні від рухомих формених елементів крові, зазнає зсуву, при чому величина зсуву прямо пропорційна швидкості кровотоку.
метод дозволяє швидко і безпечно для хворого отримувати інформацію про прохідності артерій: при закупорці доплерографічне дослідження визначає відсутність кровотоку, при стенозі - зниження амплітуди. Оцінка напрямку кровотоку по судинах, які є потенційно колатералями, дає можливість встановити джерело колатерального кровообігу.

Слайд 29Доплерограма внутрішньої сонної артерії


Слайд 30Електроміографія (ЕМГ)
метод дослідження функціонування скелетних м'язів за допомогою реєстрації їх електричної

активності (біопотенціалів).
ЕМГ застосовується не тільки для виявлення патології, що локалізується в самому м'язі, але й для діагностики уражень периферичних нервів та центральної нервової системи.
Відведення м'язових біопотенціалів здійснюється за допомогою поверхнево накладених або голчастих (вколюють) електродів.

Слайд 31Класифікація ЕМГ (Ю.С. Юсевич)
I тип - високочастотні (50-1000 кол/с і більше)

швидкі мінливі за амплітудою і формою коливання потенціалу. У нормі електрична активність практично відсутня - в спокої амплітуда становить всього 5-10 мкВ. При тонічних реакціях - вольтаж не перевищує 20-50 мкв, при максимальному довільному скороченні в залежності від функціональних особливостей досліджуваних м'язів коливається в межах 300-1200 мкВ.
Тип II зазвичай поділяють на два підтипи. Підтип IIа характеризується рідкісними (10-15 кол/с) чіткими постійними за ритмом коливаннями потенціалу (у вигляді «частоколу»). При підтипі IIб (до 20-40 кол/с) часто високоамплітудні осциляції чергуються з дуже частими і мінливими за ритмом низькоамплітудними коливаннями.
До III типу відносяться ЕМГ з відносно високими, в порівнянні з нормою, амплітудами коливань в спокої і при тонічному напруженні. Нормальна структура їх спотворена «залпами» частих осциляцій, що виникають у зв'язку з ритмічними або неритмічні видами гіперкінезів (паркінсонізм, торсіонна дистонія та ін.).
Тип IV відображає повне біоелектричне мовчання незалежно від умов реєстрації (спокій, тонічне напруження або скорочення м'язів).

Слайд 32Діагностична цінність ЕМГ
Електроміографічне дослідження допомагає:
визначити рівень ураження нервово-м'язового апарату (м'яз, нерв,

мотонейрон, супрануклеарна ураження),
відрізнити первинно-м'язове захворювання від невральних і спінальних аміотрофій,
встановити ступінь порушення рухової функції (від легких субклінічних змін до повного біоелектричного мовчання),
виявити поширеність процесу (мотоневрит, поліневропатії, тощо),
диференціювати органічні гіперкінези і парези від функціональних.

Слайд 33Термографія
Метод заснований на сприйнятті теплового (інфрачервоного) випромінювання будь-якої частини людського тіла

з подальшим перетворенням його в електросигнали і відтворенні зображення на фотопапері або телеекрані. Найбільш виражені зміни температури шкірного покриву настають при ішемічних процесах, тому цей метод знаходить найбільше застосування в діагностиці гострих і хронічних порушень кровообігу - як артеріального, так і венозного. Наприклад, у хворих з гострою закупоркою сонної артерії на термограмі спостерігаються ділянки гіпотермії (затемнення), зосереджені на обличчі в області чола, очей і щоки (гомолатерально) і в дистальних відділах паралізованих кінцівок (тобто контрлатерально). Термографія дає можливість встановити приблизний рівень оклюзії, зону тканинної ішемії, стан колатерального кровообігу.

Слайд 34Краніографія

Краніографія - рентгенологічне дослідження черепа без застосування контрастних речовин, а спондилографія

– аналогічне дослідження хребта. Ці методи часто дають важливу інформацію про характер і локалізацію краніоцеребральної та спінальної патології.
Спочатку роблять оглядові знімки черепа (прямий і бічний) і хребта. Крім того, за показаннями робляють додаткові спеціальні знімки: прицільні знімки турецького сідла, пірамід скроневих кісток (по Стенверсу, Шулеру та Майєру), орбіт (по Резі) і ін. Крім прямої і бічних оглядових спонділограм, іноді робляться косі знімки (під кутом 30 -35º), а також знімки при функціональних навантаженнях (згинання, розгинання тулуба, нахилах в бік).

Слайд 35До прямих рентгенологічних ознак належать звапніння і сторонні предмети; до непрямих

- загальні і місцеві зміни в кістках черепа, пов'язані з розвитком патологічного процесу в мозку. Патологічне звапніння формується внаслідок відкладення вапна в порожнині черепа при різних захворюваннях як пухлинного, так і непухлинного похдження (запального, травматичного, паразитарного та ін.), при дизонтогенетичних процесах (дермоїдна кіста, склероз туберозний склероз Бурневіля, хвороба Штурге-Вебера та ін.).

Краніографія


Слайд 36Загальні зміни в кістках черепа проявляються посиленням пальцевих вдавлень, відокремленням деталей

турецького сідла, поглибленням судинного малюнка, розширенням емісарних вен, тощо, і спостерігаються при процесах, що викликають внутришньочерепну гіпертензію (пухлини, абсцеси, гематоми, гідроцефалія і т.д.).
Місцеві зміни кісток черепа характеризуються рентгенологічними ознаками, які виникають при безпосередньому впливі об'ємних утворень на кістки черепа. До них відносяться зміни турецького сідла при пухлинах гіпофіза і краніофарінгіомах, розширення внутрішнього слухового проходу і деструкції піраміди скроневої кістки при невриномі слухового нерва, поглиблення диплоетичних вен і судинних борозен, гіперостоз або місцеве руйнування кістки при менінгіомах і т.д.
Краніографія інформативна при травматичних ушкодженнях черепа (лінійних, вдавлених переломах та переломах з уламками, при пневмоцефалії і т.д.), вадах розвитку черепа (черепно-мозкових грижах, краніостазі, платібазії) і деяких інших видах краніоцеребральної патології.

Краніографія


Слайд 37Ангіографія
спеціальний метод дослідження судин мозку шляхом введення в них контрастних речовин

(кардіотраст, торотраст, діодон, гіпак, верографін, конрей і ін.).
Розрізняють закритий і відкритий способи ангіографії. В даний час застосовується переважно закритий (пункційний і катетеризаційний) спосіб, а також більш безпечну і менш травматичну дигітальну субтракційну ангіографію. Залежно від показань контрастну речовину вводять в загальну сонну артерію (каротидна пункційна ангіографія), в хребтові артерії (вертебральна пункційна ангіографія), через плечову аретрію (катетеризаційна брахіальна ангіографія) і т.п.
Ангіографічна діагностика ґрунтується на обліку таких даних: зміна нормальної топографії судин мозку, поява новоутворених судин, зміна форми і ширини їх просвіту і т.д.

Слайд 38Ангіографія
ЯМР-ангіографія
Rö-ангіографія


Слайд 39Ангіографія
Rö-ангіографія
3D-СКТ-ангіографія


Слайд 40Пневмоенцефалографія (ПЕГ)
введення повітря або кисню в лікворні простори головного мозку за

допомогою поперекового або субокципітального проколів з подальшою краніографією.
Пневмоенцефалографія дозволяє одночасно виявляти стан шлуночкової системи і субарахноїдального простору головного мозку.

Слайд 41ПЕГ
Для пухлин супратенторіальної локалізації типово зміщення шлуночкової системи, здавлення

або деформація окремих її частин, мозочка - виражена водянка головного мозку в результаті оклюзії лікворних шляхів на рівні задньої черепної ямки; для запальних процесів характерно розширення шлуночків і субарахноїдальних щілин і т.п.

Слайд 42Вентрикулографія
введення контрастних речовин (кисню, повітря, міоділа та ін.) безпосередньо

в шлуночки головного мозку шляхом вентрикулярної пункції для виявлення рівня оклюзії при пухлинах задньої черепної ямки, ІІІ шлуночка і водопроводу мозку, що протікають з вираженими явищами гідроцефалії.
Її призначають перед самою операцією, як останній спосіб уточнення процесу і його локалізації.
Метод не безпечний, особливо при пухлинах III-IV шлуночків мозку, скроневої частки.

Слайд 43Мієлографія:
застосовується для визначення рівня блокади субарахноїдального простору спинного мозку. Як контрастні

речовини використовують повітря і кисень (пневмомієлографія) або важкі контрастні речовини - етіотраст (маіоділ, пантопак та ін.).
Їх вводять в субарахноїдальний простір спинного мозку за допомогою люмбального проколу (висхідна мієлографія) або за допомогою субокципітальной пункції (низхідна мієлографія). Остання застосовується частіше.

Слайд 44Комп'ютерна томографія (КТ)


Слайд 45Комп'ютерна томографія (КТ)
метод реєстрації направленого на той чи інший орган

вузького пучка рентгенівського випромінювання за допомогою високочутливої ​​апаратури з ЕОМ.
Досліджуваний орган поміщають між випромінювачем і пристроєм, що прийматиме випромінювання, вся система робить повний оборот навколо осі тіла хворого, реєструючи поглинання рентгенівських променів на всіх стадіях обертання. В результаті на зрізі досить чітко проглядаються кістки черепа, м'які тканини, шлуночки, судини мозку (при КТ з контрастом) і т.д.
Комп'ютерна томографія - один з найбільш інформативних методів дослідження. Він дозволяє виявляти різні зміни в мозку, обумовлені пухлиною, судинним або запальним процесом, набряком і т.д., причому роздільна здатність апаратів весь час зростає.

Слайд 46ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРИХ З МОЗКОВИМ ІНСУЛЬТОМ
Нейровізуалізація головного мозку проводитсься всім хворим в

першу добу захворювання за допомогою комп'ютерної томографії, де визначають:

Об'єм вогнища ураження

Локалізацію

Структуру набряку мозку

Характер внутрішньої гідроцефалії

Наявність прориву крові в лікворний простір

Зміщення серединних структур мозку


Слайд 47Гіпертонічна енцефалопатія: множинні лакунарні вогнища, разширення лікворних просторів


Слайд 48КОМП'ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНІ ДАНІ:

504 больных
МГИ
МИИ

297 больных
У всіх хворих з МІІ визначається на КТ

гіподенсивне вогнище, а у хворих
з МГІ – гіперденсивне вогнище

У хворих з ТІА та ДЕП вогнищевого
ураження немає


Слайд 49КОМП'ЮТЕРНО-ТОМОГРАФІЧНІ ДАНІ:
Вогнище в правій гемісері 59,3%
Вогнище в лівій гемісері 40,7%


Слайд 50РОЗПОДІЛ ХВОРИХ З ВМГПЛ
Лентикулярні
геморагії
Лентикуло-
капсулярні
Латеральна гематома
с лентикуло-капсулярним
ураженням
Хворі
з латеральними
геморагіями
33

(61,1%)

Слайд 51РОЗПОДІЛ ХВОРИХ З ВМГПЛ
Таламічні
геморагії


Медіальна гематома з вибірковим ураженням таламуса

хворі
з медіальними
геморагіями
5 (9,3%)


Слайд 52РОЗПОДІЛ ХВОРИХ З ВМГПЛ
змішана гематома
з лентикуло-таламічним ураженням
хворі
зі змішаними
геморагіями
16

(29,6%)

Лентикуло-
таламічні

Стріато-капсулярні

Лентикуло-капсуло-
таламічні


Слайд 53DWI
Об'єм: 62 см3
T2
Об'єм: 17 см3
Початок
12 тиж
Цитиколін 2000 мг/добу протягом

6 тижнів

Warach S, et al. Ann Neurol 2000

Лікування гострого ішемічного інсульту


Слайд 54Комп'ютерна томографія (КТ)
Геморагічний інсульт


Слайд 55Комп'ютерна томографія (КТ)
Ішемічний інсульт


Слайд 56Комп'ютерна томографія (КТ)
Менінгіома


Слайд 57Комп'ютерна томографія (КТ)
Метастази



Слайд 58Комп'ютерна томографія (КТ)
Субдуральна гематома


Епідуральна гематома


Слайд 59Комп'ютерна томографія (КТ)
Артеріо-венозна мальформація


Слайд 60Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)


Слайд 61Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
новий перспективний метод дослідження, який поступово набуває поширення. В

основі ЯМР лежить властивість атомів деяких хімічних елементів (водню, фосфору та ін.) давати явище резонансу в сильному магнітному полі. Чергування електромагнітних імпульсів створює сигнал, характерний для кожної тканини, який реєструється, обробляється комп'ютером і перекладається в зображення на екрані. Принципи проведення дослідження спільні з КТ.
Метод ЯМР дозволяє виявити органічні процеси у внутрішніх органах і нервовій системі, наявність пухлини, кісти, паразита, атеросклеротичних бляшок та інших утворень в судинах мозку, оцінювати функціональні можливості тканини мозку до відновлення, після інсульту і т.д.

Слайд 62Функціональна ЯМР-томографія хребта
При лордозуванні поперикового відділу хребта
При кіфозуванні поперикового відділу хребта


Слайд 63Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
Астроцитома


Слайд 64Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
Гліобластома


Слайд 65Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
Гліобластома


Слайд 66Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
Гліобластома


Слайд 67Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
Менінгіома


Слайд 68Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
Менінгіома


Слайд 69Ядерно-магнітний резонанс (ЯМР)
Менингиома
Метастази


Слайд 70Сучасні томографічні методи:
Група методів функціональної спрямованості:
         - Однофотона емісійна комп'ютерна

томографія (ОФЕКТ)
         - Позитронна емісійна томографія (ПЕТ)

Слайд 71ОФЕКТ
Дає можливість отримати інформацію щодо різних аспектів функціонування ГМ !!!
метаболічну активність

клітин,
васкуляризацію,
перфузію мозкової тканини,
проникності капілярів.

Слайд 72ОФЕКТ

Немає маскувального впливу навколишніх тканин на об'єкт дослідження;
Чітко аналізуються глибоко

разміщені утворення;
Можливий розрахунок не тільки відносиних, а й абсолютних показників кровообігу.

Слайд 73Оцінка мозкової перфузії методом ОФЕКТ
(однофотонної емісійної комп'ютерної томографії)
на фоні лікування
“Лікування кавінтоном

хворих з ДЕ призводить до посилення мозкової перфузії, особливо в зонах початкової гіпоперфузії”

R

L

ДО ЛІКУВАННЯ

R

L

ПОСЛЯ ЛІКУВАННЯ

* Професор З.А. Суслина, с соавт.: РМЖ,   Т. 10
№ 25,  2002 http://www.rmj.ru/rmj/t10/n25/1170.htm


Слайд 74Оцінка мозкового метаболізму методом ПЕТ
(позитронної эмісійної томографії)
⇒ Bönöczk P., et al.,

Brain Res. Bull. Vol.53 №3 Oct 2000 245 -254

Після застосування


на фоне
лікування кавінтоном

До застосування



Слайд 75
ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика