Флеботромбозы: диагностика, лечение презентация

НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

к.м.н. Ш.М.Мутаев

ФКУЗ «ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПОЛИКЛИНИКА №2 МВД РОССИИ

случаев заболевания на
100 000 населения
В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год).
Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35—40 на 100 000 человек.

РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ, 20010г.

пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен или усугубляется тяжесть тромбозов, имевших место у больных в преморбидном состоянии.
ТЭЛА как исход венозных тромбозов служит причиной летальных исходов у 25% пациентов с инсультом

кровотока в венах нижних конечностей:
- постельный режим;
- длительная иммобилизация
конечностей;
наличие параличей и парезов, ведущих к выключению «мышечной помпы»)

С одной стороны, частое отсутствие убедительных клинических и дифференциально-диагностических признаков затрудняет первичное распознавание заболевания, с другой стороны, нелеченный ТГВ может приводить к фатальной легочной эмболии (ЛЭ) и, напротив, необоснованное применение антикоагулянтов вызывает риск кровотечений.

из частых ситуаций в практике врача первичного звена медицинской помощи. Большинство таких пациентов направляются на дополнительные диагностические исследования для подтверждения или исключения диагноза ТГВ или легочной эмболии (ЛЭ). Однако, по имеющимся данным, в 80–90% случаев ТГВ не подтверждается, и, тем самым, затраты оказываются неоправданными.

каналу СМП(967 чел)

илиокаваграфия

et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)

(при сумме 0 баллов)- низкий риск вероятности.

II группа (при сумме 1-2 балла)- промежуточный риск вероятности.

III группа (при сумме 3 баллов и более) – высокий риск вероятности.

с голени на бедро.

синдроме
Лимфангит
Внешнее сдавление подвздошных вен, вторично при опухолях, абсцессах
Гематома
Травматический отек
Лимфедема
Разрыв кисты Бейкера

- 60%). - Положительный тест D-димера, не всегда подтверждает диагноз тромбоза глубоких вен. .

Д-димер

печени - Ишемическая болезнь - Операции и травмы - Возраст старше 80 лет. - Беременность. - Инфаркт миокарда. - ДВС – синдром.

Д-димер

Assessment in the Diagnosis of Deep Venous Thrombosis. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:129-139. Oudega R.,Hoes A.W.,Moons K.G.M. The Wells Rule Does Not Adequately Rule Out Deep Venous Thrombosis in Primary Care Patients. Ann Intern Med. July 19, 2005;143:100-107.

Мета-анализ британских ученых в основных электронных баз данных (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register, Database of Reviews of Effectiveness, ACP Journal Club) продемонстрировали ограниченное значение отдельных клинических симптомов и признаков в диагностике ТГВ. По их мнению, в диагностических целях лучше использовать ПУ, особенно у лиц более молодого возраста и без перенесенного ранее ТГВ.
С другой стороны, ученые пришли к выводу, что применение ПУ даже в сочетании с определением Д-димера не может гарантировать точное исключение диагноза ТГВ у пациентов, обратившихся к врачу первичного звена.
Поскольку клинические признаки и симтомы недостоверны, диагноз ТГБ нуждается в объективизации.

Чувствительность и специфичность около 95% и 98%

течение ТГВ и для диагностики тромбоза глубоких вен голени
Трудно выполнима у пациентов с ожирением, выраженными отеками н/конечностей.

вена не сжимаема, содержит гомогенные гиперэхогенные массы.

based diagnosis and management of deep vein thrombosis and alternative diagnoses in the primary care setting and outpatient ward.
Michiels JJ, Moosdorff W, Maasland H, Michiels JM, Lao MU, Neumann HA, Dulicek P, Stvrtinova V, Barth J, Palareti G. Int Angiol. 2014 Feb;33(1):1-19. PubMed PMID: 24452081. http://www.minervamedica.it/en/journals/international-angiology/article.php?cod=R34Y2014N01A0001

недавнее желудочно- кишечное кровотечение.
Уровень Hb менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным лабораторных исследований.
Травма в предшествующие 2 нед.
Хирургические вмешательства в предшествующие 2 нед.
Тяжелая неконтролируемая АГ(систолическое АД более 180 мм.рт.ст или диастолическое АД более 110 мм.рт.ст.).
Уровень сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л.
Печеночная недостаточность.
Невозможность проведения в амбулаторных условиях 5-дневного курса п/к инъекций.
Низкая потенциальная приверженность больного лечению.

конечностей
3. Системную фармакотерапию: при спонтанном тромбозе поверхностных вен нижних конечностей возможно подкожное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ). 1), как минимум в течение 4 нед. Альтернативой 4-недельному подкожному введению гепарина может быть использование антагонистов витамина К — антикоагулянтов непрямого действия; варфарин с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0).
4. При болевом синдроме -Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС-селективного ингибитора ЦОГ-2 –Аркоксиа 60-90 мг/сутки) внутрь в течение 5-7 дней;
5. Местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты, содержащие гепарин и⁄или НПВС).

и в амбулаторных условиях.

1. Режим.
2. Эастическая компрессия нижних конечностей .
2. Антикоагулянтная терапия –низкомолекулярные гепарины(НМГ): фраксипарин 0,6 мл (0,008 мл/кг) 2 раза или клексан по 1 мг/кг каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 7-10 суток с переводом на непрямые антикоагулянты под контролем показателей свертываемости крови в течение 6-12 месяцев).
3. Флеботоники (детралекс, антистакс, флебодиа, и др.).
4. Реологическая терапия (в/в капельно- трентал, никотиновая кислота № 12-15).
5. При выраженном болевом синдроме возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС-селективного ингибитора ЦОГ-2 –Аркоксиа 60-90 мг/сутки) внутрь в течение 5-7 дней;
6. Антибиотики по показаниям.
7. Лечебный охранительный режим.

назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений:
•- возраст старше 65 лет,
•- наличие в анамнезе язвенной болезни или
•- желудочно-кишечного кровотечения,
•- одновременный приём ГКС или антикоагулянтов,
•- наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Аркоксиа(Эторикоксиб) обладает дозозависимым эффектом ингибирования ЦОГ-2, не оказывая влияние на ЦОГ-1 при применении в суточной дозе до 150 мг. Аркоксиа® не оказывает влияния на выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка и на время кровотечения. В проведенных исследованиях не наблюдалось снижения уровня арахидоновой кислоты и агрегации тромбоцитов, вызываемой коллагеном

Селективные НПВС при тромбозах

уже через 24 минуты

•

•

•

Cmax= максимальная концентрация в плазме.
С изменениями из Friesen RW. Bioorg Med Chem Lett. 1998;8(19):2777–2782; Riendeau D, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296(2):558–566; Agrawal NGB, et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):268–276.

Действует Длительно – уже все 24 часа

Высокоэффективный препарат
(сила сравнима с высокими дозами диклофенака)

Прием всего 1 раз в день

Безопасность ЖКТ (<0.01% кровотеч. Как у плацебо)

Безопасность СС (программа МЕДАЛ)

•

•

•

лучшим из них в настоящее время считается УЗАС, в ходе которого определяется характер тромбоза. Однако если результаты применения неинвазивных методов неоднозначны или противоречат данным клинического обследования, следует рассмотреть вопрос о проведении флебографии. В этом обзоре мы представили алгоритмы диагностики ТГВ и диагностические критерии ТГВ для отдельных популяций больных. Наши рекомендации основаны на имеющихся в настоящее время данных, по мере появления новой информации они потребуют пересмотра.