Физиологический раствор против сбалансированных кристаллоидов презентация

1831 году в Англии?
Однако, растворы, которые изобрели с 1832-95 г по прописи не похожи на физиологический раствор

Clin Nutr. 2008 Apr;27(2):179-88. doi: 10.1016/j.clnu.2008.01.008. Epub 2008 Mar 3. The history of 0.9% saline. Awad S1, Allison SP, Lobo DN.

о похожем на традиционный «физ» растворе : 0,92% соль нормальна для крови млекопитающих
Основано на in vitro исследовании клеток крови млекопитающих
Возможно, стал популярен только благодаря простоте и дешевизне..

Clin Nutr. 2008 Apr;27(2):179-88. doi: 10.1016/j.clnu.2008.01.008. Epub 2008 Mar 3. The history of 0.9% saline. Awad S1, Allison SP, Lobo DN.

На 10% больше Na и на 50% больше Cl, чем в плазме, pH 5,5
Вызывает гиперхлоремический ацидоз
За счет уменьшения разницы сильных ионов по Стюарту
За счет разбавления бикарбоната (по Хендерсону-Хессельбаху)

Не нормальный и не физиологический

A balanced view of balanced solutions
Bertrand Guidet, et al, Crit Care 2010

в печени; смазывает картину лактатемии в крови; может повышать глюкозу
Ацетат – требуется только 2 моля О2; необходимые для метаболизма ферменты есть во всех тканях; работает быстрее лактата; не изменяет концентрацию глюкозы
Малат – всего 1,5 моля О2, при этом результат- 2 моля НСО3; работает медленнее ацетата

иметь защелачивающее или закисляющее действие
Показатель, характеризующий эту способность – BE pot – потенциальное влияние на ВЕ
Растворы также разбавляют альбумин и приводят к снижению Аtot (сумма отрицательных зарядов слабых кислот плазмы), что приводит к росту pH. Поэтому у сбалансированных растворов, не влияющих на pH, SID не 40 мЭкв/л, как в плазме, а 24
Растворы с предшественниками бикарбоната in vitro могут иметь SID=0, в крови метаболизм ионов приводит к повышению SID

же
Пример – Глюкоза 5%
Теоретическая осмолярность NaCl 0,9% 308 (гиперосмолярный раствор), однако в крови ионы натрия и хлора активны частично, поэтому в крови осмолярность 287 – как и у плазмы
У растворов содержащих лактат, ацетат, малат метаболизм этих анионов в крови снижает фактическую осмолярность растворов по сравнению с теоретической

проксимальном отделе
тубулярный хлорид повышается, это улавливается плотным пятном
в результате вырабатывается ангиотензин
сужается приносящая артериола
снижается кровоток в почках
снижается СКФ
особенно актуально в условиях гиповолемии

Cl и почки

Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to prevent ‘pre-renal' acute kidney injury?: con
Dileep N Lobo , et al Kidney Int 2014

chloride are associated with acute kidney injury in severe sepsis and septic shock patients Bandarn Suetrong et al Critical Care 2016

Возможно, значение имеет даже скорость повышения хлора, а не его абсолютные значения
в данном исследовании острое повреждение почек с большей вероятностью развивалось именно у пациентов с быстро растущим хлором, даже без гиперхлоремии
так что возможно хлор можно использовать даже как маркер

переменная – даже без связи с ацидозом, острым повреждением почек, задержкой жидкости и другими параметрами
У пациентов с гиперхлоремией чаще была анемия

Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Ill Septic Patients
Javier A. Neyra et al Crit Care Med 2015

интерлейкинов
На моделях сепсиса: больше хлора – больше интерлейкинов, ФНО, NO
Играет важную роль в функционировании нейтрофилов: фагосомы нейтрофилов требуют постоянного притока Cl
Провоспалительный агент?
Больше воспалительных послеоперационных осложнений - Major Complications, Mortality, and Resource Utilization After Open Abdominal Surgery: 0.9% Saline Compared to Plasma-Lyte Andrew D. Shaw et al, Annals of Surgery, 2012

Cl и воспаление

et al. JAMA 1963
За счет снижения способности выделять избыток Na и воды
Coller FA, et al. Ann Surg 1944
Wilkinson AW, et al. Lancet 1949
Tindall SF, Clark RG. Br J Surg 1981
Требуются большие объемы физиологического раствора по сравнению с сбалансированным для коррекции геморрагического шока, диурез при этом меньше
Todd SR, Malinoski D, Muller PJ, Schreiber MA. Lactated Ringer’s is superior to normal saline in the resuscitation of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma. 2007;62:636–639

оболочки
Отсроченное восстановление функции кишечника
У здоровых – боль в животе, тошнота
На мышах – повышает инфильтрацию нейтрофилами кишечника – важный компонент ишемического повреждения кишечника

Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial DN Lobo Lancet 2002
Mecray et al 1973

Effects of Plasma-lyte A, lactated Ringers and normal saline on acid-base status and intestine injury in the initial treatment of hemorrhagic shock, Ying Wang et al Am J Em Med 2016

вмешательства
Возможно за счет дилютационной коагулопатии – так как требуется в больших объемах
И в то же время – по ТЭГ в исследовании геморрагического шока на свиньях разницы никакой

Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock, Wenjun Z Martini et al Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013

ответ на гиперCl ацидоз (?)
Требуется в 2 раза больше NaCl 0,9%, чем Рингер-Лактата для достижения одинакового MAP при реанимации после геморрагического шока
Положительный эффект на перфузию тканей;) – за счет вазодилатации, уменьшения ОПСС и повышения ударного объема

Comparisons of normal saline and lactated Ringer’s resuscitation on hemodynamics, metabolic responses, and coagulation in pigs after severe hemorrhagic shock, Wenjun Z Martini et al Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2013

легких
У мышей с экспериментальным сепсисом: застой, отек, воспаление гораздо выше, чем у группы с гипертоническим NaCl

Effect of compound hypertonic saline solution on septic rats Dong F et al, 2015

Resuscitation of hemorrhagic shock with normal saline versus lactated Ringer's: effects on oxygenation, extravascular lung water, and hemodynamics.
Crit Care. January 2009;13(2):128.
Samir G Sakka 1

Saline Compared to Plasma-Lyte
Andrew D. Shaw et al, Annals of Surgery, 2012

мл/кг раствора
Не было найдено никакой разницы между NaCl и Рингер-лактатом ни по требуемым для восстановления MAP объемам, ни по КОС, ни по электролитам

Effects Of Rapid Infusion Of Lactated Ringer's Or Normal Saline On Acid-Base Status Of Hypovolemic Anesthetized Dogs.
ACVIM 2002
K Hammer, L Chrestman, S Hinz, A Mackin

просто критические), большие объемы жидкости для реанимации: >60мл/кг за первые 24 часа

Chloride Content of Fluids Used for Large-Volume Resuscitation Is Associated With Reduced Survival Ayan Sen, et al Crit Care Med 2017

NaCl вероятнее всего будет безопасен
Пациент с шоком, ацидозом, сепсисом, острым повреждением почек, требующий больших объемов – лучше выбрать сбалансированный кристаллоид