Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности презентация

Вещества, повреждающие клетки, в основном с сосудосуживающим действием:

Увеличение пейсмекерной активности клеток миокарда, что сопровождается неадекватным ростом (ЧСС) и возможностью проаритмического действия;
Перегрузку кардиомиоцитов кальцием, в итоге приводящую к их гибели (некроз);
Рост гипертрофии миокарда;
Провокацию ишемии миокарда;

Увеличение оксидативного стресса, стимулирующего неадекватное усиление апоптоза (програмируемая смерть кардиомиоцитов);
Ухудшение гемодинамики при нарушении как систолической функции ЛЖ, так и его диастолического наполнения;
Снижение плотности и афинности β-рецепторов и сдвиг соотношения β1:β2 в сторону последних;
Стимуляцию вазоконстрикторных антидиуретических и стимулирующих избыточную пролиферацию клеток нейрогормональных систем (РААС, эндотелина, вазопрессина и др.)

карведилол
(таллитон)

метопролол

бисопролол

CAPRICORN
US-Carvedilol
COPERNICUS
COMET
CARMEN
CRISTMAS
MOCHA

МDC
MERIT-HF

CIBIS-II
CIBIS-III

23%

65%

35%

CAPRICORN
(n=1959)

US Carvedilol
(n=1094)

COPERNICUS
(n=2289)

ФК I-II

ФК II-III

ФК IV

уникальная комбинация эффектов

Симпатическая гиперактивация

ϐ1-рецепторы

ϐ2-рецепторы

α1-рецепторы

Повреждение органов
Прогрессирование ХСН

атенолол
бисопролол

пропранолол

Таллитон

ТАЛЛИТОН больше, чем просто β-блокатор

Физиологический смысл феномена Down-Regulation
состоит в компенсации утраченных β1-рецепторов
с помощью β2 и α1-рецепторов

По данным Фремингемского исследования, 2-х летняя смертность пациентов с ХСН от момента постановки диагноза составляет 37% у мужчин и 33% у женщин, а 6-летняя 82% и 67% соответственно
Согласно результатам ИКК им. А.Л. Мясникова ежегодная смертность больных тяжелой ХСН III-IV ФК NYHA составляет 30% (Ю.Н. Беленков и соавт., 1997)
В США ежегодно регистрируется 400 тыс. новых случаев заболевания (Ho K., Garg R., 1993)

M. Pfeffer, 1985

Лечение должно начинаться с малых доз (1/8 средней терапевтической дозы) с медленным титрованием дозировок (удвоение дозы через 2-3 недели при отсутствии противопоказаний)
Наиболее вероятен эффект у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения III-IV ФК, ФВ <30% и тахикардией (>80 уд. в мин.)
При сопутствующих желудочковых нарушениях ритма сердца обычно эффективны некардиоселективные β-адреноблокаторы, особенно соталол с дополнительными свойствами антиаритмика
У больных с умеренной ХСН при отсутствии противопоказаний можно предпочесть назначение карведилола, обладающего дополнительно к блокаде β1- и β2- рецепторов целым комплексом свойств (вазодилатация, антиоксидантные эффекты)
Назначение β- адреноблокаторов должно осуществляться «сверху» (дополнительно) к лечению ИАПФ, мочегонными, а при необходимости сердечными гликозидами

VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL

Percent
mortality

Baseline BNP: K-M curves for all-cause mortality and first morbid event against baseline BNP in quartiles

Anand et al. Circulation. 2003; 107: 1278-1283 and ACC. 2003; Chicago, USA

Renin

Aliskiren

Adapted from Wood JM, et al. 2003

RALES 003 1995 г.
RALES 003 1998 г.

Начало терапии с 25 мг/сутки с мониторированием К+ плазмы через 1, 4 и 8 недель лечения;
При развитии гиперкалиемии (>5,5 ммоль/л) рекомендовано перейти на прием альдактона 25 мг/ через день с определением К+ через 1 неделю;
При отсутствии гиперкалиемии спустя 8 недель терапии и наличии симптомов прогрессирования явлений ХСН, рекомендовано увеличение дозы альдактона до 50 мг/сутки с последующим мониторированием уровня К+ в плазме;
Высокие дозы альдактона (>50 мг – 200 мг/сутки) могут быть рекомендованы лишь на короткий период времени при развитии декомпенсации ХСН.
The RALES Investigators, Am J Cardiol 1996; 78:902-907