Доказова діагностика захворювань презентация

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра внутрішніх хвороб-3

On-Line курс:
МЕТОДОЛОГІЯ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ
Змістовий модуль 1.
Методологія доказової медицини

Тема занятия №2:

«случай контроль»
неконтролируемые клинические испытания

КОНТРОЛИРУЕМЫЕ
рандомизированные или нет
с плацебо контролем или без
«слепые» или «открытые»
большие (тыс.) или малые (десятки и сотни)
многоцентровые или нет

эффективность и безопасность которого до конца еще не изучены, сравнивают с препаратом, эффективность и безопасность которого хорошо известны (препарат сравнения). Это может быть плацебо, стандартная терапия или отсутствие лечения вообще.

НЕКОНТРОЛИРУЕМОЕ («несравнительное») - исследование группы контроля/сравнения (группа испытуемых, принимающих препарат сравнения) не используется. 

ПИЛОТНОЕ исследование предназначено для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании, необходимой мощности исследования и т.д.).

исхода у одного человека
Параллельное исследование (дизайн независимых групп) - сравниваются две или более группы испытуемых, одна или более из которых получают исследуемый препарат, а одна группа является контрольной. В некоторых параллельных исследованиях сравнивают различные виды лечения, без включения контрольной группы.
Кагорные исследования - обсервационное исследование, в котором выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени. Исходы у испытуемых в разных подгруппах данной когорты, тех кто подвергался или не подвергался (или подвергался в разной степени) лечению исследуемым препаратом сравниваются.

как правило, в случайной последовательности.
«Случай-контроль» - сравнивают людей с определенным заболеванием или исходами («случай») с людьми из этой же популяции, не страдающими данным заболеванием, или у которых не наблюдался данный исход («контроль»), с целью выявления связи между исходом и предшествующему воздействию определенных риск-факторов.
Рандомизированное - клиническое исследование, в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (процедура рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо). В нерандомизированном исследовании процедура рандомизации не проводится.

пациент
Слепое (замаскированное) - одна (простое слепое исследование) или несколько сторон, принимающих участие в исследовании (двойное слепое, тройное слепое или полное слепое исследование) держатся в неведении относительно распределения пациентов по группам лечения.
Проспективное - клиническое исследование проводится с делением участников на группы, которые будут или не будут получать исследуемое лекарственное средство, до того, как наступили исходы.
Ретроспективное (историческое) - в исследовании изучаются исходы проведенных ранее клинических исследований, т.е. исходы наступают до того, как начато исследование.
Одноцентровые и многоцентровые - В зависимости от количества исследовательских центров, в которых проводится исследование в соответствии с единым протоколом

стандарт»

Случайное распределение гарантирует, что группа наблюдаемых, получающих вмешательство и контрольная группа идентичны

controlled trial"[Publication Type]

участвующих сторон не знают, как распределены пациенты и/или средства по группам лечения и контроля
Одинарное, двойное, тройное, полное
Рандомизация (Рандомизированное исследование [Randomized Study/Trial]) – пациенты распределяются по группам лечения на основе процедур рандомизации (для повышения равновероятности получения каждого из средств)
Стратификация [Stratification] – повышение равномерности распределения факторов риска (возраст, пол, избыточный вес, генетический маркер и др.) в группах лечения
Критерии включения/исключения [inclusion/exclusion criteria] – характеристики, которые позволяют / не позволяют пациенту принять участие в КИ

и организацию исследования.

Протокол - содержит полученные ранее данные и обоснование исследования

образом, позволяющий свести к минимуму субъективность

исследование.
Тройное слепое рандомизированное исследование.

точки — это параметры, связанные с жизнью больных и развитием угрожающих жизни осложнений.
Мягкие (суррогатные) конечные точки отражают состояние одной-двух систем организма,  изменения отдельных параметров.

из наиболее важных регистров РКИ – ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrial.gov)
Клинические регистры и службы сопровождения [Clinical Trial Management Software]
Пример веб-службы – Sealed envelop: Randomisation and online databases for clinical trials (https://www.sealedenvelope.com)
Пример интегрированной среды – Bio-Optronics Clinical Conductor (http://bio-optronics.com/clinical-conductor)
Средства планирования и анализа результатов
Универсальные R, SAS, SPSS, XLSTAT и др.
Создаются многочисленные расширения для нужд медицинской статистики
Специальные средства, например Aptiv Solutions ADDPLAN (http://www.aptivsolutions.com/addplan-software)
Интеграционные средства
Пример – средства, поддерживающие стандарт HL7 (http://www.hl7.org)

Технологии РКИ

in Clinical Protocol Design (http://www.ask-cato.com/2014/10/top-five-mistakes-clinical-protocol-design)
Вопросы интерпретации результатов
Ten Most Common Mistakes in Clinical Trial Interpretation (http://www.slideshare.net/clinicaltrialist/intellectual-optical-illusions-in-clinical-trials-slidecast-version)
Подлоги
The vaccine-autism connection: a public health crisis caused by unethical medical practices and fraudulent science, Dennis K Flaherty, Annals of Pharmacotherapy, 45(10):1302-4, 2011 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917556)

Проблемы РКИ

бы не только вполне понятного повышения эффективности ранее известных методов, но и столь бурного развития высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
Более того – не было бы даже намёка на персонализированную медицину

и документального оформления клинических испытаний;
обработки и предоставления результатов;
обработки и предоставления их служит для общества гарантией достоверности полученных данных;
защищенность прав, здоровья и анонимности испытуемых.

лечения
об имеющемся альтернативном лечении
о потенциальной пользе и риске, а также возможном дискомфорте

ИСПЫТУЕМЫЙ ПОНИМАЕТ, ЧТО:
согласие дается добровольно
согласие не может быть получено по принуждению
он может выйти из исследования в любое время
выход из исследования не повлияет на его дальнейшее медицинское обслуживание

Испытуемый собственноручно подписывает и датирует форму ИС !!!

в популяции с изучаемым заболеванием
Специфичность теста – доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без данного заболевания

/ (c+d)

положительном результате теста
Прогностическая ценность отрицательного результата – вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста

(+) →
B (+) →
C (+) →

специфичность
↓ чувствительность

↓ специфичность
↑ чувствительность

результатах тестов

Отсутствие информации о результатах тестирования лиц без заболевания

Результаты исследуемого метода диагностики используются при постановке диагноза

проведения и анализа качества клинических исследований
Систематические обзоры
Основной аналитический инструмент современной медицины

РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНЫ В 21 ВЕКА

идентифицирует случаи заболеваний
устанавливает вероятные связи с различными факторами

МЕДИЦИНСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

и США.

Ее практическое воплощение - доказательная медицина
(evidence based medicine)

эпидемиологии.
“клиническая медицина” - наука, которая стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых падежных фактах.
"эпидемиология", многие из ее методов разработаны эпидемиологами и здесь рассматривается в контексте популяции, к которой принадлежит больной.

наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

и выражаются через вероятности.
Эти вероятности оцениваются на основе опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных.
Клинические исследования проводятся людьми (исследователями) и на людях (пациентах), поэтому результаты подвержены систематическим ошибкам.
Любые наблюдения подвержены влиянию случайности.
Полагаться можно только на достоверные исследования

болезнь печени

10 основных причин смерти как % всех смертей - США, 1900 и 1997

Процент

Процент

40

30

20

10

0

ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ США с 1900 по 1997 г.г.

1900

1997

Пневмония
Туберкулез
Дизентерия и энтерит

Болезни сердца
Онкология
Инсульт

на общество в целом, с целью предотвращения, устранения или сведения к минимуму сердечно-сосудистых заболеваний, их последствий и связанной с ними инвалидности Основы профилактики базируются на эпидемиологических данных ССЗ и доказательной медицины ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - ориентирована на предупреждение заболеваний среди здорового населения посредством борьбы с факторами риска !!! ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА – вторичная профилактика ориентирована на лиц уже страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями

Виды профилактики

Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

ВОЗ 2000 г.

Небезопасный секс

Coronary Risk Evaluation)
10-летний риск возникновения фатальных сердечно-сосудистых событий

Стратификация риска

1948 г. 5209 человек взрослого населения Фрамингема (Массачусетс, США)

12 европейских эпидемиологических исследований

Система
оценки риска
ССЗ

для оценки общего риска у т. н. здоровых лиц (!!!)

На основе 5 факторов риска: пол, возраст, статус курения, систолическое АД и уровень ОХС

Система оценки риска SCORE

Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice