Слайд 1
Роль нарушения микробиоценоза в патологии желудочно-кишечного тракта.
Современные тенденции в терапии.
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ.
Слайд 3Основные функции нормальной кишечной микрофлоры
1. Защитная – пристеночная микрофлора, повышая колонизационную
резистентность кишечной стенки, предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условнопатогенной микрофлорой
2. Ферментопродуцирующая – осуществляет гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот и др.
3. Синтетическая – синтез витаминов группы В, С, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот
4. Иммунизирующая - поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов
Слайд 4Основные определения
Кишечная инфекция (обязательное наличие патогенных бактерий!)
Дисбиоз кишечника
(Изменение количественного и качественного состава микрофлоры в различных биотопах (тонкая и толстая кишка) и появление факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры: Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной недостаточностью, гемолизирующими свойствами, Pseudomonas и др.)
Наиболее распространенное использование терминов
Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке
Дисбиоз или дисбактериоз толстой кишки
Слайд 5СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО РОСТА В ТОНКОЙ КИШКЕ (СИБР) - обнаружение более
105 микроорганизмов в одном мл аспирата из тощей кишки и/или появление флоры, характерной для толстой кишки
Частота выявления избыточного роста в тонкой кишке при различных заболеваниях ЖКТ ( хронический холецистит, хронический панкреатит, воспалительные заболевания толстой кишки, синдром раздраженного кишечника …) составляет
70-97%.
(Бондаренко В.М. Мацулевич Т.В. 2007г.)
Слайд 6Клинические проявления кишечного дисбиоза
Местные (кишечные) симптомы и синдромы
Системные нарушения, обусловленные:
1)
транслокацией кишечной микрофлоры и её токсинов во внутреннюю среду макроорганизма с развитием эндогенной интоксикации и индукцией синтеза провоспалительных цитокинов
2) нарушением процессов гидролиза и всасывания компонентов пищи, электролитов
3) иммунологическими нарушениями
Слайд 7Органы и системы, вовлекающиеся в патологические процессы при транслокации кишечных бактерий
Лимфатическая
система брюшной полости (неспецифические мезодениты)
Печень (реактивные гепатиты, стеатогепатиты, печеночно – клеточная дисфункция и др.)
Внутри и внепечёночная билиарная система (внутрипеченочный холестаз, хронические холециститы, папиллит)
Кровь (комплекс неспецифических и специфических реакций клеточного и гуморального иммунного ответа с развитием реактивных артралгий и артритов, поражения кожи, пищевой псевдоаллергии)
Почки и мочевыводящие пути (экскреция микробных тел и токсинов с мочой и развитием пиелонефритов)
Слайд 8Диагностика нарушений микрофлоры кишки.
Клиническая: усугублением симптомов основного заболевания; отсутствие эффекта от
лечения без деконтаминации.
Лабораторно-инструментальная: - копрограмма - посев аспирата из тонкой кишки, - посев дуоденального содержимого
- водородный дыхательный тест - анализ кала на дисбактериоз
Слайд 9Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры
Диета в зависимости от типа диспепсии и
основного заболевания
При бродильной диспепсии: на 7-10 дней ограничить овощи, фрукты, растительную клетчатку, особенно бобовые, пресное молоко
При гнилостной диспепсии: на период обострения питания с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке
Слайд 10Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения
Создание условий для роста и
функционирования нормальной микрофлоры:
1. Восстановление процессов гидролиза и всасывания основных ингредиентов пищи:
Диетическое питание, прием ферментных препаратов (препараты панкреатина)
2. Нормализация моторной функции кишечника (спазмолитики, прокинетики)
Слайд 11Нарушение состава кишечной микрофлоры. Принципы лечения
3.Снижение агрессивности кишечного содержимого
связывание деконъюгированных
желчных и других органических кислот, повышение интракишечного уровня рН (кишечные адсорбенты: маалокс, смекта … )
4. Использование пребиотиков и/или пробиотиков
5. При наличии показаний проведение курсов антибактериальной терапии, предшествующих назначению пробиотиков
Слайд 12ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ КИШЕЧНИКА
1. Наличие избыточного бактериального роста
в тонкой кишке
2. Наличие воспалительных процессов в кишечнике
3. Выявление условно-патогенной флоры в
кишечнике
4. Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации
Слайд 13Нормализация состава кишечных бактерий (деконтаминация)
Использование кишечных антисептиков в течение 7
– 10 дней
Препараты первого выбора:
Нифуроксазид (эрсефурил и др.) 200 мг 3 раза в день
Фуразолидон 100 мг 3 раза в день
Метронидазол 250 мг 3 раза в день
Ципрофлоксацин 250 – 500 мг 2 раза в день
Рифаксимин (Альфа нормикс) 200 мг 3 – 4 раза в день
По окончанию антибактериальной терапии назначаются комбинированные пробиотики (бифиформ, риафлора баланс и др.) в течение 2 – 4 недель
Слайд 14Тактика ведения больных с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры
При наличии показаний
для проведения антибактериальной терапии
Проведение 2-3- курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе
Продолжительность курсового лечения 5-7 дней
Назначение пробиотиков на 2 и более недели.(Предпочтение отдается препаратам, восстанавливающим микрофлору тонкой и толстой кишки одновременно ( бифиформ, бифиформ комплекс, линекс и др.)
Одновременно назначаются:
Кишечные адсорбенты
Ферментные препараты
Препараты, нормализующие моторику кишечника
Витамины В1, В2, В6, РР и др.
Слайд 15Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры
При патологии тонкой кишки – сочетанные
препараты, содержащие аэробную микрофлору (энтерококки, лактобактерии)
При патологии толстой кишки – препараты, содержащие анаэробную флору (бифидобактерии)
Продолжительность лечения не менее 2 недель.
(В сочетании с пребиотиками эффект пробиотиков потенциируется!).
Заместительная терапия – пробиотики
Заселение кишечника активными живыми штаммами бактерий (имплантация бактерий)
Воздействие на собственную флору – пребиотики
Создание оптимальных условий для роста и развития собственных и имплантированных бифидо- и лакто-бактерий
Дисбактериоз,
кишечные
симптомы
Подходы к коррекции нарушений микрофлоры кишечника
Слайд 17Основные пути воздействия на микрофлору
Пребиотики- неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют
улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Чтобы компонент пищи был классифицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, а поступать в толстую кишку для селективной стимуляции роста и/или метаболической активации полезных, заселяющих толстый кишечник бактерий, приводя к нормализации их соотношения.
Слайд 18Сравнение пре- и пробиотиков
ПРОБИОТИКИ
Не способны колонизировать кишку
Эффект имеет временный характер
Необходимость
больших концентраций в кишечнике
Требуется непрерывный прием в течение длительного времени
Не всегда совместимы с эндогенной микрофлорой (проблема биосовместимости)
ПРЕБИОТИКИ
Наиболее физиологично оптимизируют состояние кишечного биоценоза
Селективная стимуляция роста собственной эндогенной микрофлоры
Быстрый источник углеводов и энергии для нормальной микрофлоры
Более стойкий клинико-бактериологический эффект
Слайд 19Пищевые волокна
Термин «пищевые (диетические) волокна» впервые введен в научный обиход Е.Н.
Hipsley в 1953году. Наиболее приемлемым следует считать определение ПВ как суммы полисахаридов и лигнина, которые не перевариваются эндогенными секретами желудочно-кишечного тракта человека (Trowell H.C., Burkitt D.P. 1987).
Выдающийся ученый-физиолог академик A.M. Уголев писал:
“Пищевые волокна эволюционно включены в желудочно-кишечную технологию и необходимы для нормального функционирования пищеварительной системы и организма в целом. Эти вещества служат основой для продукции в ЖКТ за счет микрофлоры нескольких групп важнейших веществ: витаминов, незаменимых аминокислот, некоторых физиологически активных гормоноподобных веществ”
Слайд 20Мукофальк:
пребиотическое действие
Мукофальк – натуральный пребиотик. Пищевые волокна являются самыми древними
в истории человечества пребиотиками, к которым микрофлора кишечника эволюционно адаптирована
Мукофальк в качестве пребиотика стимулирует рост собственной микрофлоры кишечника в отличии от пробиотиков
Степень полимеризации, характер связей и структура полисахарида являются основными факторами, определяющими метаболические эффекты пребиотика на микрофлору кишечника: - за счет быстроферментируемой фракции псиллиум обеспечивается быстрое наступление бифидогенного эффекта - Гель-формируюшая фракция псиллиума, которая представляет собой высоко разветвленный арабиноксилановый олигосахарид и поэтому является медленно ферментируемым пребиотиком, оказывает бифидогенное на более дистальные части толстой кишки, таким образом, расширяя зону действия псиллиума
Мукофальк в качестве пребиотика назначается одновременно или сразу после антибиотикотерапии для защиты микрофлоры кишечника
Стимулирует рост бифидо- и лактобактерий
Адсорбирует токсические субстанции
Слайд 24Основные физиологические эффекты масляной кислоты в поддержании гомеостаза толстой кишки*
*H.
M. Hamer et al. Review article: the role of butyrate on colonic function.
Aliment Pharmacol Ther 27, 104–119, 2008
Масляная
кислота
(бутират)
Воспаление
Защитный барьер и проницаемость
слизистой оболочки толстой кишки
Уровень насыщения
Колоректальный
канцерогенез
Субстрат для синтеза
липидов мембран
колоноцитов
Окислительный стресс
Энергетический субстрат
для колоноцитов
Слайд 25Ключевая роль бутирата в энергетическом снабжении колоноцита
Существуют два физиологических пути поставки
энергетических субстратов для колоноцита
Около 30% энергетических нужд обеспечивается через системную циркуляцию (глюкоза)
Около 70% энергетической потребности удовлетворяется короткоцепочечными жирными кислотами, главным образом бутиратом
Слайд 26Почему был выбран инулин?
Не все пребиотики увеличивают синтез бутирата, для инулина
это доказанный эффект
В настоящее время инулин наряду с другими фруктоолигасахаридами и галактоолигосахаридами относится к классическим пребиотикам
Получают из натуральных продуктов – корня топинамбура, артишока, корня одуванчика, георгина и др.
Соотвественно, был выбран пребиотик с доказанным пребиотическим действием, водорастворимый и увеличивающий синтез масляной кислоты
Слайд 28ЗАКОФАЛЬК®NMX - эффективно восполняет дефицит масляной кислоты
при заболеваниях толстой кишки
В
результате метаболизма микрофлорой образуется эндогенная масляная кислота
*H. M. Hamer et al. Review article: the role of butyrate
on colonic function. Aliment Pharmacol Ther 27, 104–119, 2008
Масляная кислота
(бутират)
Регулирование и нормализация процессов*
Энергетического снабжения колоноцитов
Воспаления
Синтеза липидов мембран
Защитного барьера и проницаемости
слизистой оболочки толстой кишки
Колоректального канцерогенеза
Окислительного стресса
Водно-электролитного баланса
Инулин
Пребиотическое действие - стимулирует рост полезной микрофлоры
Улучшение или
нормализация
функционального
состояния
слизистой оболочки
толстой кишки
Слайд 29Эффекты Закофалька и область его применения
Слайд 30Закофальк -
специализированный пребиотик
Закофальк является препаратом выбора, когда требуется не
только восстановить микрофлору кишечника, но и гарантировано, быстро и со стойким клиническим эффектом восстановить функциональное состояние слизистой оболочки толстой кишки