Дифтерия. Уровень заболеваемости среди детского населения презентация

инфекционных болезней у детей
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ

ХАРЛАМОВА Флора Семеновна

характеризующееся воздушно-капельным путем передачи, фибринозным воспалением на месте входных ворот инфекции, общими симптомами интоксикации в результате поступления в кровь экзотоксина, обусловливающего тяжелые осложнения по типу ИТШ, преимущественно поражение сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

500 на 100 тыс. населения, летальность -50%

В результате вакцинации населения СССР к 1977 году показатель заболеваемости среди детей составлял 29 на 100 тыс. населения, однако привитость населения с 1972г. не превышала 50%.

В 1994 году заболело около 14 тыс. детей
После подъёма заболеваемости дифтерией в 90-е годы, после проведения очередной массовой вакцинации по эпидпоказаниям с 1996 года наблюдается неуклонное снижение заболеваемости

В 2003 году показатель составил 0,46 на 100 тыс. и заболеваемость снизилась по сравнению с пиком подъёма (1994 г.) в 58,5 раз

с булавовидными
утолщениями на концах, неподвижная палочка. Спор, капсул
и жгутиков не образует.

Длина коринебактерий от 1 до 6 мкм, ширина около половины микрометра. Размеры зависят от синтеза в стенках бактерий фермента муреина. При окраске по Нейссеру коринебактерии выглядят булавами (coryn – булава) из-за гранул валютина.


Грам «+», хорошо окрашивается анилиновыми красителями, в
мазках имют характерное расположение в виде «войлока» или
«скопления булавок», где палочки располагаются под острым
углом друг к другу - феномен «спонтанной агглютинации».

Обладает значительной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды: хорошо переносит высушивание, низкие температуры, легко сохраняется на предметах, с которыми соприкасался больной, при этом не утрачивая патогенных свойств. При кипячении погибает через 1 минуту, а под воздействием дез. средств - через 10 мин.

Растет на среде Клауберга (кровяной агар + 4% теллурит калия).

(типирование по особенностям рибосомальной РНК)

1.‘Sankt-Peterburg’ (G1)
2.‘Rossija’ (G4)
3.‘Vladimir’ (G4v)
4.’Otchakov’ (M1,M1v)
5.’Dagestan’
6.’Kaliningrad’(M2)
7.‘Vladimir 711’ (M3)
8.‘Vladimir 713’ (M5)
9.’Mogilev’(M9)
10.’Moskva’
23.’Londinium’

11.’Washington’(M6)
15.’Atlanta 767’(M12)
17.’Atlanta’(M8)
21.’var. Preston’(M7)

12.’Lyon’(M11)
13.’Versailes’
14.’M 15’
18.’Schwarzenberg’

16.’Pakistan’

19.’M 14’
25.’Colindale’(M4)
27.’Vrancea’
30. NTTB 2
31. NTTB 3

26.’Ras-el-Ma’
29.NTTB 1 ‘var. Ras-el-Ma’

24.’Iasi’

20.’Buzau’ (G3)
28.’Burinum’

22.’Cluj’(M13)

Corynebacterium diphtheriae

1 -gravis;

2 - mitis;

охвата прививками

I

II

100%

50%

0%

Показатель
выделяемости
коринебактерий

% охвата
прививками

25%

75%

25

70%

50%

95%

1,5

0,1

12

4,5

1,8

дифтерийного токсина
из 560 аминокислот
образуется белок
из 37 аминокислот

Мутация генома в месте
сайтов прикрепления
коринефага attB1 attB2

Мутация –
делеция нуклеотида G

1.

2.

с рецепторами клетки и проникновение вглубь клетки

А-фермент, вытесняет цитохром С, блокирует дыхание клетки, синтез белка, окислительное фосфорилирование
в митохондриях, вызывая гибель клеток.

Строение дифтерийного токсина (М=62000 дальтон)

стенки капилляров и повышает их проницаемость, что приводит к усугублению тканевого отека.
гемолизин,
некротизирующий и диффузионный факторы.

пищевой.

Восприимчивость – определяется наличием антитоксического и антимикробного иммунитета (уровень антитоксического иммунитета должен составлять более 0,03 МЕ/мл)

Периодичность и сезонность:
5-8 лет при отсутствии вакцинации
осенне-зимняя

Контагиозность – 10-20%

Иммунитет- не пожизненный, необходима ревакцинация, переболевшим в том числе

Летальность – от 3 до 20%, при токсических формах 50%

кожа.

Размножение и накопление возбудителей

дифтерийный токсин

интоксикация

Асфиксия

Острая
сердечно-сосудистая
недостаточность

Осложнения:
нефроз,
миокардит,
полиневрит

Круп

Крупозное воспаление:
(дифтерия д.путей)
некроз эпителия,
фибриновая пленка.

Регионарный
лимфаденит

Дифтеритическое
воспаление: некроз
эпителия,
фибриновая пленка,
отек.

Первичный аффект

некроз
эпителия

увеличение
порозности
сосудистой
стенки

высвобождение
тромбокиназы

пропотевание
фибриногена

образование фибринозной
дифтерийной пленки

Патогенез

(поражение гипоталамуса и надпочечников, геморрагии во внутренних органах).
2. Поражение шванновых клеток, миелина и осевых цилиндров.
3. Слабость и прогрессирующий паралич периферических и черепно-мозговых нервов с расстройством чувствительности и двигательных функций.
4. Альтеративно-паренхиматозный миокардит, с расстройством микроциркуляции, образованием множественных очагов некроза и альтерацией нервного аппарата сердца (кардиогенный, ритмогенный шок).
5. Повреждение печени и почек.

ПРОЦЕССОМ В НОСОГЛОТКЕ, КОГДА ИСКЛЮЧЕН ДИАГНОЗ ДИФТЕРИИ НА ОСНОВАНИИ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ( в т.ч. КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ АНТИТОКСИЧ- АТ)
б) С ХРОНИЧЕСКИМ ПАТОЛОГИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ
НОСОГЛОТКИ
в) СО ЗДОРОВОЙ НОСОГЛОТКОЙ
2. ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕНИЯ МИКРОБА
(Классификация проф. Л.И. Титовой)
а) ТРАНЗИТОРНОЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО
(однократное обнаружение дифтерийных палочек)
б) КРАТКОВРЕМЕННОЕ НОСИТЕЛЬСТВО
(микробы выделяются в течение 2 недель)
в) НОСИТЕЛЬСТВО СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
(микробы выделяются в течение 1 месяца)
г) ЗАТЯЖНОЕ И РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ НОСИТЕЛЬСТВО
(микробы выделяются более 1 месяца)

необходимо вести
не по календарным дням, а только по часам.

Необходимо дифференцировать обязательно
с конкретной формой дифтерии
(для каждой формы дифтерии проводят
свой дифференциальный диагноз).

Нельзя придавать значение одному симптому,
только совокупности симптомов:
интоксикация,
местный процесс,
болевой синдром в горле и в области шеи,
лимфаденит регионарный.

Необходимы сведения о прививках от дифтерии.

Продолжительность температурной реакции при дифтерии
не превышает 4-5 дней.

стеклами).

Увеличение лимфатических узлов соответствует
величине налета (кроме распространенной формы).

Высота температуры в начале болезни соответствует
тяжести заболевания.

Величина отека на шее соответствует величине налета
и симптомам общей интоксикации.

Кроме клинической картины и прививочного анамнеза
нужно учитывать эпидемиологическую ситуацию.

интоксикации: вялости, головной боли, снижения аппетита, кратковременной (2-3-4 дня) лихорадки до 38-39˚, бледности кожных покровов;
увеличение небных миндалин и сглаженность их рельефа за счет отека слизистой;
неяркая гиперемия с цианотическим оттенком слизистой зева;
фибринозные налеты на миндалинах (от островков до сплошных), белесоватые с перламутровым блеском. Налет появляется в первые сутки болезни, может быть студне-желеподобным, на 2-е сутки уплотняется, снимается с трудом, не растирается между стекол;
увеличение подчелюстных (тонзиллярных) лимфатических узлов до 1-2 см, узлы малоболезненные, эластичные,
Примечание: у привитых налеты рыхлые, легко снимаются, заболевание протекает под маской лакунарной ангины.

кожи верхней губы
нормальная температура тела
отсутствие интоксикации
фибринозный налет или эрозия на слизистой носового хода

«таяния» налетов

неба)

тела до 39-40, ранней специфической интоксикации (адинамия, бледность кожных покровов, головная боль, озноб, боли в животе, повторная рвота, анорексия);
боли в горле при глотании, боль в области шеи;
отек небных миндалин с быстрым распространением на дужки, язычок, мягкое и твердое небо;
плотные налеты на небных миндалинах, быстро увеличивающиеся и распространяющиеся за их пределы;
значительнее увеличение (до 3-4 см. и более), болезненность регионарных лимфатических узлов;
отек подкожной клетчатки шеи, возникающий над увеличенными регионарными лимфатическими узлами, с распространением на лицо, шею до ключицы и ниже;
кровоизлияния на коже и слизистых, носовые кровотечения, кровоточивость десен;
развитие симптомов токсического поражения сердца, периферических нервов, почек;
инфекционно-токсический шок

язычка

ключицы

и среднетяжелыми формами дифтерии осложнения возникают редко.
Риск тяжелых осложнений и летальных исходов появляется у больных токсической дифтерией и становится абсолютным при токсической III степени и гипертоксической формах.
При комбинированных формах риск тяжелых
осложнений также возрастает.

Только ранняя клиническая диагностика тяжелых форм дифтерии может обеспечить адекватное лечение с целью предупреждения и ослабления тяжести токсических осложнений.

в миокарде

Токсическое поражение
канальцев почек

Отек слизистой
ротовой полости
и шейной
клетчатки с
распространением
ниже ключицы

бледность кожных покровов, цианоз
расширение границ сердца
глухость сердечных тонов
нарушения ритма и проводимости
изменения на ЭКГ: смещение интервала SТ,
отрицательный зубец Т
предсердная и желудочковая экстрасистолия,
блокада ветвей пучка Гиса.
снижение вольтажа зубцов
Симптомы прогрессирования миокардита (триада Молчанова):
Рвота
Боли в животе, увеличение размеров печени
Ритм « галопа»

"Миокардиты"
По срокам развития:
ранние - до 21 дня болезни,
поздние - после 21 дня
По тяжести:
легкие,
средней тяжести,
тяжелые

по срокам возникновения: ранние(2-15 день болезни), поздние (с 16 дня болезни);
2) по уровню поражения: бульбарные, краниальные, генерализованные, сочетанные;
3) по преобладающим клиническим признакам: вегетативные, чувствительные (сенсорные), двигательные (моторные), смешанные;
4) по тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые

Ранние бульбарные проявления:
Парез или паралич мягкого неба (гнусавость голоса, поперхивание при еде, свисание небной занавески, выливание жидкой пищи через нос).
Поражение других черепных нервов:
Нарушение зрения (неотчетливое различение предметов на близком расстоянии, невозможность чтения мелкого шрифта), диплопия, косоглазие, птоз.
Поздние проявления:
Парезы или параличи мышц конечностей, шеи, спины, грудной клетки, гортани, глотки, диафрагмы

цилиндры
Изменения по типу инфекционно- токсического нефроза

симптомокомплекса дифтерии
Резко выражена общая интоксикация
Адинамия, затемнение сознания, бред, упадок сердечной деятельности, рвота
Больные погибают от ИТШ с развитием ДВС синдрома.

одышка, цианоз кожи лица

кашель, нарастающая осиплость голоса
II- стенотическая стадия:
афония, беззвучный кашель, шумное дыхание, удлиннение вдоха, втяжение уступчивых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия
Переходный период (стеноз гортани 3 степени)
III - асфиктическая стадия:
адинамия, сонливость, поверхностное учащенное дыхание, цианоз, потливость, частый нитевидный пульс, истощение дыхания, летальный исход

ОРВИ с ларинготрахеитом

эпиглоттит

инородное тело дыхательных
путей

титр аТ
2) Прямая бактериоскопия мазка из очага фибринозного воспаления ( ответ ч/p 2-3 часа)
3) Посев на среду Клауберга (ответ ч/з 48-72 часа)
4) токсигенность (преципитация в геле)
5) РПГА (аТ-1:40); 0,0001dL/мл сыворотки
6) твердофазная тест-система ИФА на токсин 0,001dL/мл сыворотки

–30-45 дней

Питание в остром периоде – жидкой или полужидкой пищей

3. Специфическая терапия – сыворотка АПДС с предварительной пробой по Безредко:
0,1 р-ра в разведении 1:100 в/к, оценка через 20 мин.
При отрицательной р-ции –0,1 п/к в плечо, через 45-60 мин.
Всю дозу нагретую до 36,0С.

) Дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки при различных клинических формах дифтерии (рекомендованы МЗ РФ от 1.11.93г. № 05-16/42-164 от 20.07.94 X" 04-6/102-6)

Примечание. При комбинированных формах дифтерии количество вводимой АПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса

первые 1-4 дня),

лечение ДВС (ингибиторы протеаз, гепарин)

6. Проведение плазмафереза

7. ГКС (5-10 дней) преднизолон 10-15 мг/кг.

гидрокортизон,
мукалтин,
эуфиллин;
увлажненный кислород.

При развитии стеноза 3 степени –
показана назотрахеальная интубация;
при нисходящем крупе или комбинированной форме дифтерии гортани с дифтерией зева – трахеостомия.

острый периоде:
Допамин в/в капельно 2,0 мкг/кг/мин 1 р/сут,1-4сут
Фосфокреатинин в/в капельно 1г 1 р/сут, 3-5 сут.
Затем с 7 суток:
Инозин в/в капельно 5 мл/сут в 2 введения, 7-10 сут,
затем внутрь 200 мг 2 р/сут, 4-8 нед
Оротовая кислота, калиевая соль внутрь
10-20 мг/кг/сут в 2 приема, 3-5 нед.

при токсической дифтерии

–30-40 день
Токсическая 2-3 степени – 50-60 дни
Для всех – 2 отрицательных посева через 2 дня после отмены антибиотика
Локализованная Д.-12-14 дни

источника инфекции.
2. Выявление лиц, контактировавших с больными дифтерией(носителями токсигенных коринебактерий дифтерии).
3.Мероприятия, направленные на источники инфекции.
4. 3.Мероприятия, направленные на создание противодифтерийного иммунитета.
5. Составление плана противоэпидемических мероприятий по ликвидации очага.
6.Санитарно-просветительная работа.

имеющих сведений о прививках и подлежащих плановой прививки в данный момент.
Плановая –вакцинация по календарю прививок детей и взрослых


Вакцинопрофилактика дифтерии
Национальный календарь прививок


V1 в 3 месяца АКДС
V2 в 4,5 месяца АКДС
V3 в 6 месяцев АКДС
R1 в 18-20 месяцев АКДС
R2 в 7 лет АДС-м
R3 в 14 лет АДС-м
R каждые 10 лет АДС-м

– дифтерийно-столбнячно-гепатитная В вакцина
(Россия, Комбиотех)
Бубо-Кок – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-гепатитная В
вакцина (Россия, Комбиотех)

Зарубежные вакцины:
Д.Т. Вакс (дифтерийно-столбнячный анатоксин)
Санофи-Пастер Франция (аналог АДС-анатоксина)
Имовакс ДТ Адьюльт (аналог АДС-м анатоксина)
Санофи Пастер Франция
Тетракокк – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-полиомиелитная
вакцина Санофи-Пастер Франция
Инфанрикс – коклюшно (бесклеточная)-дифтерийно-столбнячная
вакцина Санофи-Пастер Франция
Тританрикс Геп В – коклюшно-дифтерийно-столбнячно-
гепатитная В вакцина Глаксо Смит Кляйн Англия
Пентаксим – коклюшно (бесклеточная)-дифтерийно-столбнячно-
полиомиелитно-гемофильная вакцина Санофи-Пастер Франция

дифтерией

При локализованной форме – по календарю

При токсических формах –

через 6 мес. после выздоровления: введение АДС (АДС-М),

2. через 12 мес (6-9 мес.) – 1 ревакцинация, далее в соответствии с возрастом