Диагностика и лечение неотложных состояний на месте происшествия презентация

Н.И.

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ЭКСТРЕННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТА И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ. ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫМ ПОДХОДОМ, ПОСКОЛЬКУ ОХВАТЫВАЕТ ЦЕЛЫЙ СПЕКТР ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ СИТУАЦИЙ ИЗ ВСЕХ ОБЛАСТЕЙ МЕДИЦИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ ЭТИХ НАРУШЕНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ НЕ СПЕЦИАЛИСТОМ В ДАННОЙ ОБЛАСТИ, А ЛЮБЫМ ВРАЧОМ.

Неотложные состояния представляют собой любые внезапные происшествия, которые влекут за собой острую угрозу для жизни или здоровья пациента и требуют немедленного целенаправленного вмешательства.
Граница неотложной помощи лежит там, где оказание помощи возможно только узким специалистом.
Неотложная помощь нуждается во враче широкого профиля, обладающем специальными навыками, рассматривающем жизнеугрожающие неотложные состояния в целом и способном благодаря особым умениям поддерживать или восстанавливать жизненно важные функции, в первую очередь дыхание и кровообащение.

жизни – ведущий этический принцип неотложной медицины. Прямая обязанность врача – начинать лечение немедленно (без промедления)
Оказание медицинской помощи даже в кажущихся безнадежными случаях с минимальными шансами на выживание
Врач не вправе оценивать целесообразность сохранения жизни!
Возраст не может быть единственным критерием для решения вопроса об отказе от реанимации
Пациенту без сознания после попытки самоубийства также необходимо оказывать помощь
При медицинской сортировке нужно использовать доступные средства так, чтобы в равной степени помочь всем пострадавшим и сохранить жизнь максимально большому числу пациентов
Деонтологические аспекты в общении с коллегами, пациентами, их родственниками

ЗА СПЕЦІАЛЬНІСТЮ "МЕДИЦИНА НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ"   МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАКАЗ 17.01.2005 N 24 М.КИЇВ ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПРОТОКОЛІВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЗА СПЕЦІАЛЬНІСТЮ "МЕДИЦИНА НЕВІДКЛАДНИХ СТАНІВ"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 №1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування (абзац другий, стор.1), доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 №14494 (п.2), з метою поліпшення якості надання медичної допомоги населенню
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів" хворим при:
1.1. алергічній реакції;
1.5. відмороженні;
1.6. гіпертонічному кризі;
1.7. гіпотермії;
1.9. гострому коронарному синдромі;
1.14. електротравмі;
1.16. кардіогенному шоку;
1.18. комі невідомої етіології;
1.21. комі при цукровому діабеті;
1.26. обструкції дихальних шляхів;
1.28. отруєнні невідомим газом;
1.29. отруєнні невідомою речовиною;
1.45. утопленні.
2. Українському інституту громадського здоров'я організувати тиражування і розповсюдження протоколів надання медичної допомоги.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації організувати впровадження та забезпечувати дотримання протоколів надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Загороднього В. В.  
Міністр А.В.Підаєв

(при стенокардии принципиально обратимая ишемия мокарда, при инфаркте – ишемический некроз)
Боль в грудной клетке может иметь кардиальную или внекардиальную этиологию:
- кардиальные боли могут быть миокардиальной (ишемия миокарда) или эпикардиальной природы;
- внекардиальные причины – заболевания других органов грудной клетки (аорта, плевра, диафрагма, пищевод), болезни самой грудной стенки (костные структуры, мышцы, молочные железы) или внегрудных органов (желудок, 12п кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа), психогенные.
Острыми жизнеугрожающими заболеваниями, проявляющимися болями в грудной клетке, могут быть инфаркт миокарда, расслоение аорты, разрыв пищевода, пневмоторакс, ТЭЛА
Основной момент диагностики – тщательный расспрос

и иррадиацию боли
продолжительность и частоту приступов
провоцирующие факторы (физ. нагрузка, глубокое дыхание, горизонтальное положение)
купирующие факторы (прекращение нагрузки, нитроглицерин, наклон вперед и т.д.)
сопутствующие симптомы
Разузнать наличие факторов риска заболевания сердца, анамнез, ранее проводимая терапия, перенесенные заболевания.
ЭКГ

легких – пневмоторакс, трахеит, бронхит, пневмония, плеврит, ХОЗЛ
Болезни органов пищеварения – эзофагит, спазм или перфорация пищевода, язвенная болезнь, гастрит, холецистит, панкреатит
Костно-мышечные заболевания – переломы ребер, хондриты, герпес, миозиты, ушибы
Тревожно-депрессивные расстройства (психогенная боль в грудной клетке)

за грудиной, связанные с физической нагрузкой, не зависящие от дыхания, иррадиация в левое плечо или руку, реже – в нижнюю челюсть, эпигастральную область, поясницу, вегетативные симптомы (потливость, тошнота, рвота)
Перикардит – боль заметно уменьшается при наклоне вперед, определяется шум трения плевры
Расслоение аорты – внезапное начало, разрывающий характер, иррадиация в спину, неодинаковое АД на разных конечностях
ТЭЛА – тахипноэ, одышка
Пневмония – лихорадка, продуктивный кашель, одышка
Напряженный пневмоторакс – смещение трахеи, расширение яремных вен, артериальная гипотония, ослабление дыхания
Герпес – везикулярная сыпь
Заболевания ЖКТ – связь болей с приемом пищи, боли по ночам

положение, при гипотонии укладывают горизонтально
Мониторинг ЭКГ
Обеспечивается периферический венозный доступ, инфузия кристаллоидного раствора
Подача кислорода
При отеке легких или кардиальном шоке – интубация трахеи и проведение ИВЛ
Введение нитроглицерина, морфина, низкомолекулярного гепарина

N.B! При подозрении на указанные заболевания необходима госпитализация пациента

эффект от нитроглицерина
Наличие на ЭКГ признаков нарушения коронарного кровообращения
Ацетилсалициловая кислота 175-325 мг разжевать или от 0,5 г в/в (ацелизин), альтернатива: плавекс 150 мг per os.
Нитроглицерин (спрей) 1-2 таблетки (дозы) с интервалом в 5 минут, альтернатива: внутривенное капельное введение раствора нитроглицерина 1% - 1,0 или изосорбита динитрати на 200,0 мл физ. раствора.
Дать per os или ввести внутривенно (при отсутствии противопоказаний) бета-адреноблокатор (20-40 мг анаприлина per os, или 25-50 мг метапрололу per os или 3-5 мг обзидана в/в).
Одновременно зарегистрировать ЭКГ !
Венозный доступ в периферическую или центральную вену
Ингаляция кислорода через носовой катетер альтернатива: возможна ингаляция кислорода через кислородную маску.
При недостаточной анальгезиии дополнительно анальгетик (трамадол, фентанил, морфин в/в). Вибор препарата и дозы зависят от выраженности болевого синдрома, возраста больного, назначения сильнодействующих препаратов в прошлом.
При наявности острого нарушения ритма, которое вызывает снижение артериального давления или синдром стенокардии – антиаритмическая терапия (см. Соответствующие протоколы), преимущество отдается электроимпульсной терапии, кордарону.
Госпитализация на носилках бригадой, которая имеет возможность провести дефибрилляцию в салоне санитарного автомобиля.
При кардиогенном шоке см. соответствующий протокол. 

всего), которое характеризуется снижением АД, сильными болями, нарушением сознания, олигоурией (анутрией), выраженной одышкой, акроцианозом;
Предполагает первичные кардиальные нарушения (миогенные, механические, ритмогенные)
Летальность составляет до 90%
Также депрессия миокарда наблюдается при тяжелых гиповолемических, септических и анафилактических шоках
Нарушается систолическая функция с падением фракции выброса или диастолической функции с уменьшением заполнения желудочков
Сердечный выброс недостаточен для обеспечения метаболических потребностей тканей, в результате чего развивается тканевая гипоксия (несмотря на адекватный внутрисосудистый объем)

миокардит, ушибы миокарда, разрыв межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка, дилятационная кардиомиопатия или гипертрофическая кардиомиопатия


Внесердечные (компрессия сердца):
напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум, тампонада перикарда, гематома средостения, диафрагмальная грыжа, ИВЛ под положительным давлением

покровов, потливость, мраморность конечностей
нарушение сознания
тахикардия, тахипноэ
нарушение дыхания
нитевидный периферический пульс, холодные конечности
расширение яремных вен
крепитация в легких
олигурия

данного заболевания, сведения о принимаемых лекарственных препаратах
оценка общего состояния и сознания, осмотр послеоперационных рубцов (торакотомия, удаление вен)
оценка степени перфузии и цвета кожи (прохладная, влажная, бледная, мраморная), пальпаторная оценка качественных характеристик пульса и ритма сердца (тахи/брадикардия, ритмичность, дефицит пульса)
признаки нарушенного венозного возврата (застойные вены шеи, отеки, гепатомегалия, асцит)
аускультация и перкуссия легких (отек легких, плевральный выпот)
аускультация сердца
ЭКГ

за счет оптимизации преднагрузки, сократимости и постнагрузки
для контроля дыхания – интубация трахеи, ИВЛ с положительным давлением на выдохе
восполнение жидкости, необходимое для максимально возможного наполнения ЛЖ и увеличения его выброса
внутривенное введение допамина (при наличии гипотонии) или добутамина (при АД, близком к нормальному)
коррекция сердечного ритма
обеспечение кислородом
адекватная аналгезия и седация

N.B! Все пациенты с подозрением на кардиогенный шок должны быть госпитализированы

мм.рт. ст.
Наличие периферических явлений шока.
 
Венозный доступ
Постоянный ЭКГ-мониторинг.
Ингаляция кислорода.
Допамин до 10-12 мг/кг/мин на физ. растворе
альтернатива: добутамин или добутамин+допамин в/в капельно
или Норадреналин 0,2%-1,0 в/в капельно на 200,0 мл физ. раствора
Вспомогательная терапия:
Реополиглюкин в/в капельно при маленьком ОЦК
Гепарин 5000 Ед в/в или низкомолекулярный гепарин
Госпитализация на носилках бригадой, которая имеет возможность провести дефибрилляцию в салоне санитарного автомобиля с продолжением противошоковой терапии во время движения.

клиническими симптомами повреждения органов
При ГК сист. АД повышается до более чем 200 мм.рт.ст, диаст. АД – более 115 мм.рт.ст
Органы, риск поражения которых повышен при ГК:
головной мозг
сетчатка глаза
почки
сердце
крупные сосуды
Главная причина – гипертоническая болезнь. Другие причины:
- стеноз почечных артерий, ОПН, прекращение приема гипотензивных препаратов, абсинентный алкогольный синдром, передозировка наркотиков, феохромацитома

синдром, внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние
Сетчатка глаза: отек диска зрительного нерва, участки геморрагии и скопления экссудата
Сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, расслоение аорты, усиление верхушечного толчка
Почки: протеинурия, гематурия, олигурия, почечная недостаточность
ЖКТ: тошнота, рвота

Обязательно нужно собрать анамнез – не прерывал ли больной прием гипотензивных препаратов, возможность абстиненции и т.д.

гипотензивной терапии
инсульт, внутричерепное или субарахноидальное кровоизлияние
опухоль мозга
употребление кокаина, амфетамина
синдром отмены наркотиков
феохромацитома
почечная недостаточность
расслоение аорты
тревожно-паническая атака
преэклампсия (эклампсия)
синдром Кушинга

15-20% от исходного в течение 1 часа, диаст. АД – до 110 мм.рт.ст.
Обеспечение центрального венозного доступа
При доминирующей кардиальной симптоматике терапия, как при остром коронарном синтдоме – нитроглицерин, морфин, при застойных явлениях – фуросемид, β-блокаторы
Без кардиальной симптоматики – болюсное введение урапидила, антагонисты кальциевых рецепторов (нитредипин), нитропруссид натрия, адреноблокаторы (лабеталол, эсмолол), при симптомах отмены алкоголя – введение клонидина.

N.B! Быстрое снижение АД может привести к гипотензии и усугубить поражение органов-мишеней

симптоматика
Фуросемид 2,0-4,0 в/в
Магния сульфат 25%-10,0 в/в, альтернатива: лакардия в/в
Пирацетам, 10,0-20,0 в/в, альтернатива: эуфиллин до 10,0 в/в
Острый коронарний синдром – см. протокол
Острая сердечная недостаточность – см. протокол
Госпитализация на носилках в неврологическое, кардиологическое или терапевтическое отделение (в зависимости от симптоматики)
Неосложненный
 Тахикардия: Анаприлин 20-40 мг per os (под язык) или метопролол 25-50 мг per os (под язык)
 Нормо- или брадикардия: Нифедипин (фармадипин, начиная с 3-6 капель, коринфар или фенигидин 1 табл.) под язык
Возможна комбинация нифедипина и бета-адреноблокаторов, альтернатива: лакардия в/в
 Дополнительно таблетированные гипотензивные препараты пролонгированного действия – препараты пациента
  
 
При остаточных явлениях (головная боль и несколько повышенное АД) – ренальган 5,0 в/в или в/м
альтернатива: анальгин 2,0 + дибазол 3,0-5,0 (как протектор ЦНС, только в/м!)  

дыхания (вследствие обструкции верхних и/или нижних дыхательных путей) и сосудистым коллапсом (вследствие вазодилятации)
Причины:
лекарственные препараты
укусы насекомых и яды
пищевые продукты
антигены окружающей среды – пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, клещи, тараканы и т.д.
латекс
трансфузии
Развивается в течение нескольких секунд или минут после контакта с антигеном, иногда в более поздние сроки

степени сенсибилизации:
кожные проявления – зуд, сыпь, эритема, в тяжелых случаях –сыпь и ангиоотек
падение АД, иногда тахикардия, нарушение сердечного ритма
обструкция дыхательных путей (отек глотки и гортани, обструкция бронхов) – заложенность носа, осиплость голоса, одышка, свистящее дыхание, кашель, набухание языка
боль/тяжесть в грудной клетке
головокружение
тошнота, рвота, боли в животе
чувство страха смерти
нарушение сознания, судороги

и меняют только инфузионную систему или шприц
обеспечение венозного доступа (если таковой отсутствует)
подача кислорода
при возможности – интубация трахеи, экстренная трахеотомия или коникотомия
быстрое внутривенное введение жидкостей – 2-4 л физ. р-ра или р-ра Рингера-Локка
введение адреналина, при тяжелой гипотонии, рефрактерной к адреналину, вводится норадреналин
введение глюкокортикоидов
введение антигистаминных препаратов

трансформироваться в АШ
через 4 -8 часов симптомы могут рецидивировать (вторая фаза высвобождения медиаторов)
пациенты с легкими аллергическими реакциями должны находиться под наблюдением в течение 6 – 8 часов, затем рекомендуется избегать контакта с аллергеном, продолжать прием ГКС, антигистаминных препаратов
пациенты со среднетяжелыми и тяжелыми реакциями должны быть госпитализированы в палату интенсивной терапии

адекватной перфузией
Да Нет


Наличие диспноэ 1. В/в раствор для быстрого достижения
систолического АД > 90 мм.рт.ст.
2. Контроль ЭКГ
3. АДРЕНАЛИН 0,5 мг 1:10000 в/в
4. ДЕКСАМЕТАЗОН 4 – 8 мг в/м


Да Нет


1. Связь с веной 1. Связь с веной
2. Контроль ЭКГ 2. ДЕКСАМЕТАЗОН 4 – 8 мг в/м
3. АДРЕНАЛИН 0,3 – 0,5 мг 1:1000 в/в
4. ДЕКСАМЕТАЗОН 4 - 8мг в/м



СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

образованию волдырей и отеку тканей (при крапивнице поражаются только покровные ткани – дерма, при ангионевротическом отеке также и глубокие ткани, обычно в области лица и шеи)
Причины:
пищевые продукты
лекарственные препараты (НПВС, морфин, рентгенконтрастные вещества)
укусы насекомых
ультрафиолетовое излучение
экстремальные температурные воздействия или контактное воздействие пищевых продуктов, лекарств, химических веществ

отек – отечность всех тканей, в основном в области головы, шеи и верхних дыхательных путей, может наблюдаться отек конечностей, слизистых оболочек, век, гениталий
отек дыхательных путей – стридорозное дыхание, тахипноэ
боли в животе, тошнота, рвота
свистящие хрипы в легких

Диагностика
сбор анамнеза
клинические данные

красная волчанка
трансфузионная реакция
васкулит
вирусная экзантема
гипотиреоз

тяжелых случаях – подкожное введение адреналина
антигистаминные препараты
ГКС в тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от антигистаминных препаратов
симптоматическое лечение (включая интубацию трахеи)

N.B! Наличие симптомов анафилаксии или любых подозрений на возможность обструкции дыхательных путей является абсолютным показанием для госпитализации.
Острая крапивница продолжается не более 6 недель. Хронические формы могут персистировать в течение нескольких лет, причем в 75% случаях этиология остается неизвестной

АСПИРАЦИЯ РВОТНЫМИ МАССАМИ) - ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА КОЖНЫХ ПОКРОВОВ, ЦИАНОЗ - ПОТОВЫДЕЛЕНИЕ - ТАХИПНОЭ, ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ - PS, АД - СОСТОЯНИЕ СОХНАНИЯ ПАЦИЕНТ БЕЗ СОЗНАНИЯ: - ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ФИКСАЦИЯ ГОЛОВЫ, НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ) - ПРОВЕРИТЬ РОТОВУЮ ПОЛОСТЬ, ПОПЫТАТЬСЯ УДАЛИТЬ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО - ПОПЫТКА ВЕНТИЛЯЦИИ - КОНТРОЛЬ СОСТОЯНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА (ШЕЙНЫЙ ВОРОТНИК) - ВЕНТИЛЯЦИЯ КИСЛОРОДА ПОД ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ - ВОЗДУХОВОД, КОНОКОТОМИЯ - ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ, ИВЛ ПАЦИЕНТ В СОЗНАНИИ - ДАТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОКАШЛЯТЬСЯ - МАНЕВР ХЕЙМЛИКА - ИНГАЛЯЦИЯ КИСЛОРОДА - ПРОДОЛЖИТЬ КОНТРОЛЬ И ТРАНСПОРТИРОВАТЬ В СТАЦИОНАР ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

низкой температуры окружающей среды, при сниженном теплообразовании в организме, при нарушении терморегуляции или вследствие неадекватного восприятия холода
Иммерсионная травма - охлаждение жидкостями, гипотермия развивается особенно быстро
Дальнейшее снижение внутренней температуры тела после прекращения воздействия низких температур (afterdrop) может развиться через некоторое время и приводить к дополнительному снижению температуры тела на 7°С
Холодовая дрожь возникает только при падении температуры до 32°С и является благоприятным прогностическим признаком
Группы повышенного риска:
пожилые люди (нарушение терморегуляции, психические нарушения)
новорожденные (большая поверхность теплоотдачи
лица, злоупотребляющие алкоголем (наркотиками)
Сильное переохлаждение защищает внутренние органы от ишемии
Миокард в состоянии глубокой гипотермии является легко возбудимым, и часто оказывается невосприимчивым к традиционной терапии

мокрой одежды
заворачивание в одеяло, перенос в теплое помещение
I стадия – внутренняя температура 32 – 35°С - усиление метаболических процессов, сопровождающееся тахикардией, артериальной гипертензией, учащенным дыханием
мышечная дрожь
угрозы для жизненно важных функций нет
на первый план выступает предотвращение дальнейшего переохлаждения
пассивное согревание (теплое место, обложить одеялами)

всех жизненных функций, снижение потребности в кислороде, изменение психического статуса, брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение ритма сердца
мышечная дрожь отсутствует, нарастает сонливость
следует избегать лишних движений из-за риска снижения температуры тела (afterdrop)
активное согревание при помощи теплых грелок (лучше на грудную клетку), обогревателей
подогреваются инфузионные растворы

теплые ванны и душ противопоказаны!

внутренняя температура тела <24°С
большинство внутренних органов прекращают функционировать, может наступить асистолия или фибрилляция желудочков
глубокая кома – необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей
избегать лишних движений
полиурия и гиповолемия, коагулопатия
активное согревание при помощи грелок (лучше на грудную клетку)
подогретые инфузионые растворы
до выяснения причины гипотермии проводится стандартная терапия – введение гидрокортизона, тиамина, антибиотиков
теплые ванны и душ противопоказаны!
реанимационные мероприятия могут проводиться до поступления в стационар («никто не умер, пока не согрет»)
N.B! Особенно показательно измерение внутренней температуры тела в ухе.
Стадию можно определить по наличию мышечной дрожи.
Различие в лечении только в I стадии и всех последующих

нарушение мозгового кровообращения, опухоль мозга
ожоги
внутривенное введение большого количества охлажденных растворов

N.B! При среднетяжелой и тяжелой степенях требуется госпитализация
Констатация смерти возможна лишь после снижения температуры тела до 30°С и ниже

одеяло
4. В/в изотонический раствор
5. ЭКГ-контроль Наличие пульса
Да Нет
 1. ИВЛ дыхательным мешком с кислородом АВС, СЛР, кислород
2. Интубация трахеи ЭКГ (быстро)
3. Снять мокрую одежду
4. Завернуть в одеяло
5. В/в изотонический раствор
6. ЭКГ-контроль
Фибрилляция желудочков
СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Да Нет
 
Продолжить СЛР
Дефибрилляция 200, 300, 360 Дж Интубация трахеи
Повторять дефибрилляцию при отсутствии ритма В/в изотонический раствор NaCl
Каждый раз после дефибрилляции проверять наявность пульса
СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Наличие пульса  Да Нет
ИВЛ дыхательным мешком с 02 Продолжать СЛР
1. Интубация трахеи
В/в изотонический раствор Na Cl

близкое к утоплению – диагностируется при выживании человека, подвергшегося утоплению
Вторичное утопление – смерть от осложнений утопления, наступившая более чем через 24 часа после него
После погружения в воду, вследствие повышения PaCO2 и снижения PaO2 возникают непроизвольные дыхательные движения и рвота; происходит аспирация воды и рвотных масс и заполнение ими альвеол, разрушение сурфактанта и повреждение альвеолярно-капиллярных мембран
Развивается повреждение легких (отек легких), ателектазы, нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения и ухудшение диффузии кислорода, что приводит к гипоксии, гиперкапнии и дыхательной недостаточности
Вследствие прямого повреждения легких, разрушения сурфактанта и воспаления развивается некардиогенный отек легких
Развивается гипоксическое повреждение нервной системы, почек и др.

аспирированной воды - 22 мл/ кг, хотя тяжелые нарушения кровообращения наступают при аспирации 10 мл/кг.

В зависимости от механизма смерти различают следующие виды утопления:
истинное, или «мокрое», при котором вода сразу попадает в легкие пострадавшего (оно встречается в 70-80% случаев)

асфиктическое, или «сухое», при котором первично возникает рефлекторный ларингоспазм (10-15%)

«синкопальное» утопление, возникающее вследствие рефлекторной остановки сердца (5-10%)

смерть в воде – наступает от других причин (инфаркт миокарда, инсульт, травма и т.д.)

гипокапнии, в последующем сменяющейся гиперкапнией с гипоксемией. Спазм сосудов малого круга, повышение давления в легочной артерии вследствие гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза, гиперкатехоламинемии усугубляют дыхательные и циркуляторные расстройства, метаболический и дыхательный ацидоз. Поступление плазмы из легочный капилляров в альвеолы формируется пушистую пену.
Различают утопление в пресной и морской воде.
При утоплении в пресной воде (гипотоническая жидкость) альвеолы растягиваются, вода проникает в кровеносное русло путем прямой диффузии и через разрушенную альвеоло-капиллярную мембрану. В течение нескольких минут происходит резкое увеличение ОЦК (в 1,5 раза и более), развивается клиника гипотонической гипергидратации, вода проникает в эритроциты, вызывает их гемолиз и гиперкалиемию. К тяжелой гипоксии присоединяются застойные явления в большом и малом круге кровообращения. В пресной воде происходит отмывание сурфактанта в легких и всасывание гипотонической воды в сосудистое русло, что приводит к отеку легких, развитию гиперволемии, гиперосмолярности, гемолизу, гиперкалиемии и фибрилляции желудочков.

что ведет к перемещению жидкой части крови вместе с белками в просвет альвеол, а электролитов - в сосудистое русло. Это приводит к развитию гипертонической дегидратации, повышению гематокритного числа, количества натрия, калия, магния, кальция, хлора в плазме крови. Движение газов в крови при дыхании (спонтанном или ИВЛ) способствует "взбиванию" жидкого содержимого альвеол и образованию стойкой белковой пены. Развивается гиповолемия. Всасывание из морской воды ионов кальция и магния на фоне гипоксии способствует остановке сердца в асистолии.

При асфиктическом утоплении попадание небольших количеств воды в верхние дыхательные пути вызывает рефлекторное апноэ и ларингоспазм. Задержка дыхания сопровождается ложнореспираторными вздохами при сомкнутых голосовых связках, что ведет к резкому повышению в легких отрицательного давления и отеку легких. При этом образуется стойкая пушистая пена. В дальнейшем, если пострадавший не извлечен из воды, спазм голосовой щели сменяется атонией и вода заполняет легкие.

обычно возникает при эмоциональном шоке непосредственно перед погружением в воду (падение с большой высоты), погружении в холодную воду.

Смерть в воде возникает в результате причин, не связанных с утоплением.

одышка, артериальная гипертензия, тахикардия, кашель, рвота. В агональном периоде сознание отсутствует, кожа цианотична, изо рта и носа выделяется пенистая розовая жидкость, набухание шейных вен.

При асфиктическом утоплении короткий начальный периода быстро сменяется агональным, для которого характерны тризм и ларингоспазм. По мере продолжения асфиксии ложнореспираторные вздохи прекращаются, голосовая щель размыкается и вода поступает в легкие. Кожные покровы цианотичного цвета, изо рта выделяется пушистая розовая пена.

При «синкопальном» утоплении кожные покровы бледные, отсутствует выделение пены из дыхательных путей. Сроки клинической смерти удлиняются. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 2-3 раза. У детей даже после 30-40 минутного пребывания под водой оживление возможно без серьезных неврологических расстройств.

электролитного баланса
судорожные припадки
синкопальные состояния

этому повреждению предосторожностей
Восстановление проходимости дыхательных путей.
Интубация трахеи и ИВЛ (следует соблюдать осторожность при разгибании головы при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника у ныряльщиков). Оксигенотерапия.
Введение зонда в желудок.
Доступ к вене.
Инфузионная терапия. Введение 5% раствора альбумина 20 мл/кг, реополиглюкина 10 мл/кг, маннитола 15% раствора 1 г/кг, лазикса 40-60 мг - при утоплении в пресной воде или полиглюкина 20 мл/кг - при утоплении в морской воде.
Терапия отека легких: ингаляция спирта, введение ганглиоблокаторов при отсутствии артериальной гипотензии, преднизолон 30 мг/кг, оксибутират натрия 20% - 20 мл, оксигенотерапия.

утоплении в пресной воде (при гиперкалиемии).
Реанимация при клинической смерти.
Госпитализация после купирования отека легких и реанимационных мероприятий в стационар для дальнейшей терапии из-за возможного развития синдрома "вторичного утопления»

К отдаленным последствиям утопления относят ишемическую энцефалопатию, аспирационную пневмонию, респираторный дистресс-синдром, хроническую дыхательную недостаточность

Плохими прогностическими факторами являются фиксированная дилятация зрачков, необходимость применения кардиотропных препаратов и оценка комы <5 баллов по шкале Глазго

Да Нет
см. соответствующий протокол
 
Ответ пациента
Да Нет
 
ИВЛ дыхательным мешком с 02
Ингаляция 02 Интубация трахеи
В/в изотонический р-р Na Cl В/в изотонический р-р Na Cl
ЭКГ контроль ЭКГ контроль

Продолжить контроль и транспортировку
 
Рассмотреть травму спинного мозга, воздушную эмболию, гипотермию, алкогольное или медикаментозное отравление, гипогликемию, судороги, острый инфаркт миокарда как одну из причин утопления.

Все пациенты после утопления (независимо от состояния) должны быть госпитализированы для дальнейшего обследовании и лечения.

селей, оползней и других катастроф
Электротравма - это поражение человека электрическим током, вызывающее системные функциональные расстройства центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также местные поражения
Степень тяжести функциональных расстройств и повреждений зависит от силы тока, напряжения, характера тока (постоянный или переменный), путей прохождения тока (петли тока), длительности воздействия, сопротивления кожи и других условий
Переменный ток вызывает тетанию мышц, что может помешать пострадавшему отстраниться от источника тока; постоянный ток вызывает сокращения мышц, в результате которых пострадавшего отбрасывает от источника тока
Высоковольтное электричество характеризуется постоянным током и нередко приводит к массивному повреждению мягких тканей при сохранении кожи
Разряд молнии характеризуется постоянным током и вызывает асистолию

случаев. Переменный ток более опасен. Наиболее опасные петли тока: рука-рука, рука-голова, две руки - две ноги

При силе тока 15 мА и более самостоятельное высвобождение из-под действия тока невозможно, 25-30 мА - возникaет паралич дыхательного центра, 100 мА - фибрилляция желудочков

В остром периоде электротравмы возникает распространенный сосудистый спазм. При длительном воздействии тока возможны некрозы в печени, почках, поджелудочной железе и полых органах, что в дальнейшем может привести к перфорации

Особенность действия электротока - тетанический спазм дыхательной мускулатуры, ларингоспазм, из-за чего возникает афония, и, человек, получивший электротравму, не может позвать на помощь

ИВЛ, кроме того, при прохождении тока через голову возникает потеря сознания, очаговые мозговые симптомы, возможно субарахноидальное кровоизлияние, отек головного мозга. Если петля тока проходит через грудную клетку, возникает фибрилляция желудочков и через 10-15 секунд происходит остановка дыхания Поражения сердечно-сосудистой системы выражаются в глубоких структурных изменениях, деструкции стенок сосудов, напряжениях микроциркуляции, тромбообразовании, в некрозе сосудов, тканей, нередко - обугливании. При прохождении тока через сердце возможны разрывы миофибрилл, нарушения сократительной мышцы сердца, тромбирование коронарных артерий, поражение проводящей системы. Возможны поражения легких: контузия, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, отек легких, а также желудочно-кишечного тракта и почек с развитием ОПН

Ток также может поражать человека при высоком напряжении через дуговой разряд на расстоянии. При падении на землю высоковольтного провода электрический ток "растекается" на определенном участке земли. В этих случаях возникает "шаговое" напряжение при подходе к месту падения провода, которое находится в радиусе 10 шагов

тетанических сокращений, вывихов и переломов костей, фибрилляции желудочков
Поражение высоковольтным током (молнией)
ожоги кожи
повреждение мягких тканей под внешне не тронутой кожей
остановка дыхания
асистолия, нарушение ритма
центральная неврологическая симптоматика (спутанность сознания, кома, парез, судороги, утрата сознания, отек мозга)
компартмент-синдром
вывихи или переломы костей
повреждение глаз
разрыв барабанной перепонки

энцефалопатия
нарушение ритма сердца
ишемия/инфаркт миокарда
отравление токсическими веществами
отравление ядовитыми веществами
гипогликемия

при клинической смерти (в первые минуты возможно восстановление сердечного ритма с помощью удара в область нижней трети грудины). Ларингоспазм при электротравме трудно поддается терапии, поэтому иногда приходится вводить миорелаксанты с последующей интубацией и ИВЛ
Доступ к вене
Обезболивание - введение анальгетиков ненаркотического и наркотического ряда
Инфузионная терапия. Инфузии реополиглюкина 10 мл/кг, 15% раствора маннитола 1 г/кг

оксибутират натрия, барбитураты), допамин, преднизолон, дезагреганты (трентал, курантил, аспизол)
Противоожоговая терапия – массивные инфузии (мониторинг отека мозга)
Иммобилизация позвоночника
Обеспечить проходимость дыхательных путей
Фасциотомия
При рабдомиолизе проводят инфузионную терапию, вводят основные растворы и антибиотики
Госпитализация при электротравме обязательна для динамического наблюдения за состоянием пострадавшего, т.к. в дальнейшем возможны тяжелые нарушения ритма сердца, нарушения деятельности центральной нервной системы, ОПН, перфорации полых органов

мешком с О2
Сердечная деятельность
Есть Нет
Непрямой массаж сердца
Нарушение ритма
Экстрасистолия Фибрилляция
Лидокаин 80-120мг в/в,через 30′ еще 80-100мг или
Новокаинамид 10%-10,0 +Норадреналин 0.2%-0.5
в/в медленно, под контролем АД
Восстановление ритма
Да Нет
Дефибриляция
ИВЛ
Медикаментозная терапия
Судороги
Противосудорожная терапия (см. соответствующий протокол)
 
 Обработка раны (асептическая повязка)
 

потерей сознания и нарушением всех анализаторов — двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов.

Причины:
Крупноочаговые повреждения мозга: (гематома, абсцесс, опухоль мозга, эпилепсия).
Диффузные деструктивные повреждения ткани мозга: механическая травма, контузия мозга, энцефалит, менингит, субарахноидальные кровоизлияния, электротравма мозга.
Токсические поражения мозга: отравление алкоголем и его суррогатами, этиленгликолем, углеводородами и другими ядами, грибами, наркотиками, седативными препаратами, барбитуратами и др.
Несостоятельность мозгового кровообращения: синдром малого выброса, приступы Морганьи-Адамса-Стокса, последствия асистолии, ишемический инсульт, гипертензивная энцефалопатия.

гипер- или гипонатриемия, расстройства кислотно-основного состояния, нарушения баланса кальция, гипоксия, гипер- и гипокапния, печеночная недостаточность, уремия.

Эндокринные факторы: гипер- и гипогликемия, гипер или гипотиреоидизм и др.

Физические факторы: расстройства температурного гомеостаза (тепловой удар, гипотермия), ионизирующая радиация.

(дисциркуляторные расстройства), связанное с аноксией (стаз, изменение эндотелия сосудов, их тонуса, проницаемости стенок сосудов, периваскулярный и перицеллюлярный отек, кровоизлияния, что способствует развитию отека и набуханию головного мозга);
расстройства микроциркуляции в виде отека мозга, острой гидроцефалии или острого набухания мозга;
повышение внутричерепного давления;
воздействие токсических веществ на нервные клетки (гистотоксикоз);
гистотоксические изменения и сосудистые расстройства в головном мозгу при коматозных состояниях все они связаны с явлениями гипоксии;
рефлекторные сосудистые нарушения;
изменения кислотно-щелочного равновесия (ацидоз), минерального равновесия при нарушении обмена, гормональные нарушения (недостаточность надпочечников, щитовидной железы и др.);
нарушение функций внутренних органов (отек легких, ОЖКК, расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности).

состояния, обусловленные нарушением мозгового кровообращения в виде кровоизлияний, развиваются внезапно, в форме удара (апоплексиформные коматозные состояния).
При хронических поражениях внутренних органов коме зачастую предшествует предкоматозное состояние. Утрата сознания может сочетаться с эпилептиформными припадками, которые значительно изменяют картину развивающейся комы и указывают на раздражение коры головного мозга (при интоксикации, инфекции, кровоизлиянии под оболочки) или на возникновение эпилептической комы (коматозные состояния с эпилептическим или психомоторным синдромом).
Появление в начале комы гемиплегии (паралитического синдрома) указывает на очаговое поражение головного мозга.
Необходимо обратить внимание на последовательность развития симптомов.
Днем чаще происходит кровоизлияние в мозг, эмболия мозговых сосудов, вечером и ночью чаще появляется делирий при интоксикационных комах.

окружающее, не отвечают на вопросы, безучастны к слуховым и световым раздражителям. Лишь при сильных болевых раздражениях появляется двигательное беспокойство. Зрачки сужены, глаза закрыты или полузакрыты. Рот чаше приоткрыт, иногда — зевота. Рефлекторные реакции сохранены: при раздражении слизистой оболочки носа нашатырным спиртом появляется чихание; при перкуссии по скуловой дуге возникает движение лицевых мышц на стороне раздражения (менингеальный симптом Бехтерева); при нанесении сильных болевых раздражений (щипок, уколы) возникают защитные рефлексы, расширяется зрачок, появляется мимика страдания, иногда больной издает стон. Глотание сохранено, но бывает затруднено. Мышечный тонус снижен (гипотония). Наблюдается задержка или недержание мочи.

не только на световые и звуковые, но и на более сильные болевые раздражения. Чувствительность утрачена. Мигательный рефлекс угасает, появляются псевдобульбарные рефлексы: ладонно-подбородочный, хватательный, хоботковый, бульдожий. Легко вызывается симптом Бабинского. Нарушается акт глотания. Однако если жидкость попадает в дыхательные пути, то возникают кашлевые движения, свидетельствующие о сохранности некоторых бульбарных функций. Зрачки узкие, реже расширены, реакция их на свет вялая. Часто развиваются патологические формы дыхания: стридорозное, хриплое, редкое типа Куссмауля или аритмичное Чейн-Стоксовое дыхание. Возможны расстройства сердечно-сосудистой системы в виде гипотонии, слабого пульса, цианоза (коллапс). Непроизвольные функции тазовых органов. Глубокая кома характеризуется угасанием всех жизненно необходимых движений (приема пищи, глотания, дыхания). Развиваются полная арефлексия и атония, постепенно падает сердечная деятельность. Полное отсутствие реакций на любые раздражения. Зрачки расширены. Дыхание прерывисто, аритмичное, с редкими заглатываниями воздуха. Резкий цианоз, недержание мочи, гипотермия. Такое состояние возникает при различных заболеваниях в предагональном периоде.

поддерживается искусственным дыханием и другими медицинскими средствами и способами, стимулирующими сердечную деятельность и повышающими кровяное давление. Глубокая стадия комы и терминальная кома соответствуют агонии, которая граничит с наступлением смерти.

Порядок обследования коматозного больного:
Оценка функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем и решение вопроса о жизнеспособности организма в целом. При диагнозе клинической смерти необходимы мероприятия по восстановлению жизни.
Клиническая констатация состоятельности дыхания и кровообращения позволяет приступить к установлению и оценке экстракраниальных обстоятельств (причин) коматозного состояния, без устранения которых невозможно восстановление сознания.
Элементарное неврологическое обследование для оценки функционального состояния ЦНС.

трубка
Ингаляция кислорода
При неадекватной вентиляции – ИВЛ, интубация трахеи
Сосудистый доступ  - изотонический раствор хлорида натрия 250- 500 мл, введение глюкозы 40% 20 -40мл, введение налоксона 0,04 – 1 мл.
Поддержание кровообращения – контроль пульса, артериального давления, ЭКГ, строфантин 0,05% - 0,5 мл.
Допамин 4% - 5 мл в/в кап
Борьба с отеком мозга – дексаметазон 0,4% - 8-10 мг в/в, натрия оксибутират20% -10-20 мл в/в, фуросемид 1 % - 2-4 мл
При наличии судорог – сибазон 0,5% - 2 мл, максимальная доза 6 мл
Немедленная госпитализация в реанимационное или токсикологическое отделение

данные медицинских документов, другие сведения
- сознание (по шкале Глазго)
- кожа и слизистые оболочки
- характер дыхания, частота
- тонус мышц, тонус глазных яблок
- наличие патологических рефлексов
- запах изо рта
- судороги
- состояние гемодинамики (пульс, АД), ЭКГ
Объем медицинской помощи
Обеспечить проходимость дыхательных путей – воздуховод, S-образная трубка
Ингаляци икислорода
При неадекватной вентиляции – ИВЛ, интубация трахеи
Венозный доступ – изотонический р-р хлорида натрия 250-500 мл
Введение глюкозы 40% 20-40 мл
Введение налоксона 0,04-1 мл
Поддержание кровообращения по показателям пульса, АД и данными ЭКГ
Строфантин 0,05% - 0,5 мл Допамин 4% - 5 мл в/в кап
При наличии аритмии – см. соответствующий протокол
Борьба с отеком мозга - Дексаметазон 0,4% - 8-10 мг в/в, Натрия оксибутират 20% - 10-12 мл в/в, Фуросемид 1% - 2мл
При наличии судорог Сибазон 0,5% - 2 мл, при неэффективности продолжать вводить дробно до улучшения состояния – максимальная доза – 6 мл
Срочная госпитализация в токсикологическое (реанимационное) отделение
 

потерей сознания, возможными судорогами
Причины:
передозировка инсулина
прием препаратов сульфонилмочевины
алкоголь
инсулома
сепсис
почечная недостаточность
недостаточное питание или голодание
применение некачественных инсулинов
саркомы
надпочечниковая недостаточность
гипотиреоз
наследственные дефекты гормонов или энзимов

поведение, кома

Диагностика:
сбор анамнеза
определение уровня гликемии

недостаточность
печеночная недостаточность
психоз
депрессивные расстройства психики

– при сохранности сознания внутрь, или внутривенно 50% раствор глюкозы – 40 – 60 мл
контроль гликемии
если уровень глюкозы постоянно остается низким несмотря на лечение, то для исключения надпочечниковой недостаточности необходимо ввести кортизол

СД 1 типа, на 1000 пациентов – 3 комы в год
Развивается медленно, уровень сахара в крови – более 5,5 ммоль/л
Причины:
стресс
инфекция
инфаркт миокарда
нарушение режима приема инсулина
травма
хирургические вмешательства
панкреатит
гипертиреоз
впервые выявленный СД
ОНМК
прием некоторых лекарственных препаратов (ГКС)

Куссмауля (частое шумное)

прием изониазида или препаратов железа, передозировка салицилатов)
гипогликемия

10 ЕД простого инсулина внутривенно
инсулин внутривенно
восполнение дефицита калия

Цель лечения – купирование не только гипергликемии, а и ацидоза
Осложнения терапии:
гипогликемия
гипокалиемия
некардиогенный отек легких
отек головного мозга

неясной этиологии

Дополнительные мероприятия медицинской помощи
Не применять плазмозаменяющие
растворы, поскольку они повышают
осмотическое давление крови
Глюкоза 40% до 100 мл в/в медленно
при отсутствии эффекта адреналин 0,1% - 1 мл
глюкокортикоиды
при необходимости введение дополнительно 5% р-ра глюкозы в/в капельно


Госпитализация в реанимационное отделение на носилках

Вероятность гипогликемической комы у диабетика, который находится без сознания, выше, чем гипергликемической

Нет
 1. Обеспечить доступ свежего воздуха 1. Обеспечить проходимость
2. Промывание кожи и слизистых оболочек дыхательных путей
при необходимости
3. Вторичный осмотр 2. Проверить наличие пульса
 
Дыхание Да Нет
 
1. Интубация трахеи 1. Очистить ротовую
2. Вторичный осмотр полость
2. Сделать два вдоха
3.Проверить наличие
пульса
Пульс
  Да Нет
1. Интубация трахеи СЛР
2. Продолжить ИВЛ
3. Ингаляция 02 ( 5-10 л/мин.)
4. ГЛЮКОЗА 40%-60мл в/в
5.ТІАМІН 100 в/в
Продолжить наблюдение и транспортировать в больницу
 При отравлении известным газом действовать соответственно протокола с использованием специфической (антидотной) терапии.

Да Нет
 Обеспечить доступ свежего воздуха 1.Обеспечить проходимость
2. Промывание желудка дыхательных путей
3.Применение сорбентов: 2. Проверить наличие пульса
АКТИВИРОВАННЫЙ УГОЛЬ 20-50гр
ИЛИ ЕНТЕРОСГЕЛЬ 40гр
ВАЗЕЛИНОВОЕ МАСЛО 50-100мл (при
отравлении органическими веществами
Дыхание
  Да Нет 
1. Интубация трахеи 1. Очистить ротовую полость
2. Вторичный осмотр 2. Сделать два вдоха
3. Проверить наличие пульса
Пульс
Да Нет 1. Ингаляция 02 ( 5-10 л/мин.)
2. ГЛЮКОЗА 40% - 60мл в/в
3. ТИАМИН 100 в/в СЛР
 
1. Интубация трахеи
2. Продовжить ИВЛ

Продолжить наблюдение и транспортировать в больницу
 
Примечание: 1. Взять материал на химический анализ
2. Определить количество и время приема яда
При отравлении известным веществом действовать соответственно с этим протоколом с применением специфической (антидотной) терапии.