Что необходимо знать о постоянной электрокардиостимуляции сердца презентация

Содержание

История ЭКС P. Zoll – стимуляция сердца с помощью наружных трансторакальных электродов с энергией 100-150 В 1952 г

Слайд 1Что необходимо знать о постоянной электрокардиостимуляции сердца?
Серова М.В.
научный сотрудник
Кафедра профилактической и

неотложной кардиологии

Слайд 2История ЭКС
P. Zoll – стимуляция сердца с помощью наружных трансторакальных электродов

с энергией 100-150 В

1952 г

Слайд 3 E. Bakken –создание транзисторного наружного ЭКС
1957 г

Слайд 4A. Senning, R. Elmquist –создание и первая в мире имплантация эндокардиальной

системы ЭКС

1958 г

Слайд 5S. Furman-метод трансвенозной стимуляции сердца
схема операции эндокардиальной имплантации ЭКС
1958 г

Слайд 6Юргис Бредикис - первый в РФ провел миокардиальную стимуляцию наружным ЭКС
описание

первого случая имплантации миокардиального электрода с наружным электрокардиостимулятором ПИ-1.

1961 г

Слайд 7В.С. Савельев, Б.Д.Савчук – первая в РФ трансторакальная имплантация миокардиальной системы

ЭКС

первая публикация об успешной имплантации ЭКС в России

1962 г

Слайд 8 С.С. Григоров первая эндокардиальная электрокардиостимуляция в РФ
1966 г

Слайд 9Эволюция ЭКС
огромные размеры
необходимость внешнего электропитания
амплитуда импульса 110 В
работа от 3-х

дней до 2 лет

маленькие размеры
питание от встроенной батареи (Li-I)
амплитуда импульса 0,25 -7,5 В
средний срок службы 7-10 лет (до 14 лет)


Слайд 10СОСТОЯНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В РОССИИ В 2013 г.
http://forum.vestar.ru/index.php?app=downloads&showcat=14
Всего имплантировано

39565 ЭКС или 227 ЭКС/млн.
В 129 клиниках РФ

первичная имплантация - 32643 ЭКС

замена ЭКС - 6922 ЭКС (+14%)

2013 г

Слайд 11Постоянный электрокардиостимулятор (ЭКС) - внешний водитель ритма, обеспечивающий навязывание электрического импульса

сердцу при отсутствии адекватного спонтанного собственного ритма

Слайд 12микропроцессор
батарея
электрод
Имплантируемый электрокардиостимулятор представляет из себя генератор импульса, состоящий из микропроцессора и

батареи (источника питания) и электродов

Слайд 13Постоянные электрокардиостимуляторы
однокамерные
двухкамерные

электрод расположен в верхушке правого желудочка

один электрод расположен в ушке

правого предсердия

второй - в верхушке правого желудочка

Слайд 14Что такое стимуляция?
Способность ЭКС навязывать ритм сердцу


Энергия импульса (сила тока) должна

быть достаточной для того, чтобы вызывать деполяризацию миокарда


Слайд 15Порог стимуляции
Минимальная энергия, необходимая для устойчивого навязывания ритма
Электрический импульс ЭКС
Амплитуда импульса

– напряжение (величина электрического потенциала), воздействующее на миокард
Длительность импульса – время воздействия стимулирующего импульса

E=U2t/R

Е-энергия импульса
U-напряжение
t –время
R - напряжение

Слайд 16Порог стимуляции
0,5 В
1,0 В
1,5 В
2,0 В
0,25 В
постепенное уменьшение амплитуды импульса (А),

длительность импульса (ДИ) = 0,4 мсек


А = 2,5 В, ДИ = 0,4 мсек

Слайд 17







Возникает в генераторе
Течет по электроду к катоду (–)
Стимулирует миокард
Возвращается к аноду

(+)
Путь проведения: ткань или жидкость между катодом и анодом





Во время стимуляции импульс:

Возникновение импульса

*




-

катод

+

+

Слайд 18Униполярная стимуляция
артефакт стимула на ЭКГ всегда хорошо различим

анод
катод
возможна

стимуляция мышц плечевого пояса

+

-

Слайд 19Биполярная стимуляция
анод
катод
−
+

+
-
не бывает стимуляции мышц плечевого пояса
артефакт стимула на ЭКГ плохо

различим или не виден

Слайд 20Что такое чувствительность электрокардиостимулятора?
Способность ЭКС распознавать (воспринимать) собственные деполяризации сердца


Измеряются изменения

электрического потенциала клеток миокарда (между анодом и катодом)


Восприятие – основа работы ЭКС «по требованию»

Слайд 21Униполярная чувствительность
анод
катод
восприятие сигналов происходит между кончиком электрода и корпусом ЭКС

возможность восприятия

отдаленных сигналов

«миопотенциальное ингибирование»

электрическая активность мышц
ошибочно воспринимается как внутрисердечный сигнал вследствие чего нанесение импульса от ЭКС подавляется


http://www.elestim-cardio.ru/to_doctors/manual_eks-550/

Слайд 22Биполярная чувствительность
анод
катод
−
+
восприятие сигналов происходит между дистальным и проксимальным полюсами электрода

возможность восприятия

отдаленных сигналов ниже

на сегодняшний день рекомендуется устанавливать только биполярную чувствительность ЭКС


Слайд 23

Чувствительность
5.0 мВ
2,5 мВ
1,5 мВ
ЭКС регистрирует любой сигнал, равный или больший,

чем запрограммированное значение чувствительности

Значение чувствительности программируется отдельно для предсердного и желудочкового электрода

0,5 мВ

5.0 мВ

1,5 мВ

Слайд 24Правильно выбранная чувствительность:
Отсутствует не воспринятое собственное событие

Отсутствует восприятие экстракардиальной активности (электрические

потенциалы скелетной мускулатуры)

Стимулирующий импульс генерируется в соответствующее время

Слайд 25
Единый код ЭКС-номенклатуры NBG-NASPE/BPEG (2001 г)
«I» - «ингибирование» - при восприятии

собственной деполяризации сердца нанесение импульса на соответствующую камеру ЭКС подавляется

«Т» – «триггер» - при восприятии собственной деполяризации ЭКС наносит в ответ страхующий стимул на ту же камеру сердца

«О» - ЭКС производит асинхронную стимуляцию независимо от воспринятой или нет собственной деполяризации

Слайд 26VOO
стимуляция желудочков
восприятие собственных потенциалов с желудочков не происходит
асинхронная стимуляция желудочков
применяется при

миопотенциальном ингибировании
на фоне редкого собственного ритма

опасность попадания стимула в уязвимую фазу сердечного цикла

Слайд 27VVT
стимуляция желудочков
восприятие собственных потенциалов с желудочков
при распознавании собственного желудочкового потенциала наносится

страхующий стимул от ЭКС
при отсутствии собственного ритма – стимуляция желудочков в соответствии с заданной частотой

применяется при миопотенциальном ингибировании при наличии собственного ритма с достаточной частотой

Слайд 28VVI
стимуляция желудочков
восприятие собственных потенциалов из желудочков

собственные желудочковые комплексы подавляют нанесение стимула
при отсутствии собственного воспринятого ритма начинается стимуляция желудочков соответственно заданной базовой частоте

базовый
интервал

1000 мс

1000 мс

базовый
интервал

воспринятый собственный комплекс








рефрактерный период

период ожидания ЭКС

Слайд 30 VVI
работа ЭКС «по

требованию»

Слайд 31AAI
стимуляция предсердий
восприятие собственных потенциалов с предсердий
собственный предсердный ритм подавляет нанесение стимула
при

урежении ритма ниже базовой частоты начинается стимуляция предсердий





базовый интервал



рефрактерный период

период ожидания ЭКС

воспринятое собственное предсердное сокращение

Слайд 33AAI: работа ЭКС «по требованию»

Слайд 34DDD
стимуляция предсердий и желудочков
восприятие собственных потенциалов предсердий и желудочков
АВ-синхронизация:





.

после стимуляции предсердий или собственного предсердного события через запрограммированное значение атриовентрикулярной задержки следует стимуляция желудочков

при возникновении в течении АВ-интервала собственного желудочкового сокращения нанесение импульса на желудочки подавляется

АВ-задержка

базовый интервал

Слайд 35Преимущества двухкамерного режима (DDD)
Синхронизация работы предсердий и желудочков
сохранение предсердного вклада в

диастолическое наполнение желудочков

увеличение ударного объема

Слайд 36DDD
последовательная стимуляция предсердий и желудочков
СССУ + АВ-блокада

Слайд 37DDD
P-синхронизированная стимуляция желудочков
АВ-блокада с сохранной функцией синусового узла

Слайд 38DDD
Стимуляция предсердий, за которой следуют собственные желудочковые сокращения
СССУ без АВ-блокады

Слайд 40DDD: синхронизация работы предсердий и желудочков

Слайд 41DDD: синхронизация работы предсердий и желудочков

Слайд 42 Показания к постоянной электрокардиостимуляции
ESC-2013
РФ - 2013

Слайд 43 Классификация

брадиаритмий

устойчивая брадиаритмия

интермиттирующая брадиаритмия

СССУ

АВ-блокада

зарегистрированная на ЭКГ

предполагаемая

истинная
(связанная с патологией проводящей системы сердца)

функциональная:

СССУ (синдром тахи-бради)

преходящая АВ-блокада

дисбаланс автономной нервной системы

идиопатическая АВ-блокада

Полная блокада ножек пучка Гиса

рефлекторный обморок:
-синдром каротидного синуса

-индуцированный при тилт-тесте

обморок неясного генеза

Слайд 44Новая классификация брадиаритмий:
«ЭКГ взамен этиологии заболевания»

Зарегистрированная на ЭКГ
(брадиаритмия доказана)
Постоянная электрокардиостимуляция
отсутствует

ЭКГ-подтверждение
(брадиаритмия предполагается)

Получить подтверждение на ЭКГ

Слайд 45Показания к постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС) у пациентов с СССУ

Слайд 46Хронотропная некомпетентность (ХН):
Рекомендации 2007 г:
Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с СССУ при

наличии симптомной хронотропной некомпетентности (в том числе индуцированной лекарственными препаратами в случае невозможности их отмены) (IC)

Рекомендации 2013 г:

Вследствие небольшой доказательной базы, а также наличия широкого диапазона прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку у разных индивидуумов, отсутствия надежных критериев ХН, практическая значимость ПЭКС у пациентов с ХН неопределенна и решение должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

Слайд 47Показания к постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС) у пациентов с АВ-блокадой

Слайд 48Рефлекторный обморок
Постоянная электрокардиостимуляция рекомендована пациентам старше 40 лет с повторными, непредсказуемыми

обмороками (отсутствие или короткий «продромальный» период) при наличии пауз более 3 секунд во время обмороков вследствие СА-блокады III ст. и/или АВ-блокады (II a, B) и/или бессимптомными паузами более 6 секунд

ISSUE-3-study

Частота повторных обмороков

ЭКС ON

ЭКС OFF

месяцы

Слайд 49Рефлекторные обмороки
Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с рефлекторными обмороками в анамнезе

и бессимптомными паузами более 6 секунд вследствие СА-блокады III ст. или АВ-блокады (II a C)

ISSUE-2-trial: средняя продолжительность паузы во время синкопального состояния – 9 секунд (8-18 секунд)


ISSUE-3 -trial:
- у пациентов с обмороками регистрировались паузы 12±10 секунд
- у пациентов без обмороков регистрировались паузы 10±6 секунд

Слайд 50Показания к постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с блокадой ножек пучка

Гиса (бифасцикулярная блокада) и обмороками неясного генеза:

Положительная предсказательная ценность ЭФИ –более 80%

У пациентов с отрицательными результатами ЭФИ по данным имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ АВ-блокада развивается в 50% случаев

Пациентам с блокадой ножки пучка Гиса, обмороками неясного генеза и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ <35%) рекомендована имплантация CRT-D/ICD

Слайд 51Постоянная электрокардиостимуляция у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса, обмороками

неясного генеза и отрицательными результатами инструментальных методов обследования

Частота повторных обмороков

45%

25%

Эффективность ПЭКС у данных пациентов имеет небольшую доказательную базу
Менее, чем в 50% случаев удается подтвердить кардиогенную причину обмороков

ПЭКС может иметь преимущества у пожилых пациентов с повторными, непредсказуемыми обмороками (отсутствие/короткий продромальный период)для предотвращения травматизации

Santini et al PRESS-study

Circ Arrhythmia Electrophysiol 2013; 6:101-107

Слайд 52Синдром каротидного синуса:
Постоянная электрокардиостимуляция показана пациентам с преимущественно кардиоингибиторным механизмом развития

синкопального состояния и повторными непредсказуемыми обмороками (II a I )

Эффективность ПЭКС в предотвращении повторных обмороков может достигать 75 %

Ожидаемая частота повторных обмороков в течение 5 лет – до 20%

Слайд 53Тилт-тест:
Постоянная электрокардиостимуляция может быть рекомендована в случае индукции синкопального состояния по

кардиоингибиторному механизму пациентам в возрасте старше 40 лет и повторными непредсказуемыми обмороками при неэффективности других методов лечения (II b, B)





ISSUE-2 –study: слабая корреляция между механизмами обмороков при проведении тилт-теста и обмороков, зарегистрированных с помощью имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ

Слайд 54 СССУ
DDD (R)
AAI (R)
VVI

(R)

Выбор режима ЭКС

Режим VVI при СССУ и АВ-блокаде при синусовом ритме может быть использован только в случаях если не ожидается высокая доля стимуляции или при состояниях значительно больше влияющих на прогноз и выживаемость пациента (уровень доказательности II b С)

АВ-блокада

DDD (R)

VVI (R)

Постоянная ФП/ТП
+АВ-блокада

VVI (R)

Слайд 55Нарушение работы ЭКС
Нарушение стимуляции ЭКС:
- повышение порога стимуляции

- «блок выхода» электрического импульса

Нарушение чувствительности ЭКС:
- гипочувствительность
- гиперчувствительность

Слайд 58D. Hayes, S.J. Asirvatham, P. A. Friedman& Cardiac pacing, defibrillation and

resynchronization. - 2013

Слайд 59Повышение порога стимуляции
0,5 В
1,0 В
1,5 В
2,0 В
0,25 В
постепенное уменьшение амплитуды импульса

(А), длительность импульса (ДИ) = 0,4 мсек


А = 2,0 В, ДИ = 0,4 мсек

2,5 В

3,5 В

3,0 В

4,0 В

4,5 В


Слайд 60Повышение порога стимуляции
Дислокация электрода
Пенетрация
Перфорация
Повреждение изоляции электрода
Местные изменения в области контакта кончика

электрода с эндокардом: инфаркт миокарда, чрезмерное образование соединительной ткани («блок выхода»)
Электролитные нарушения
Медикаментозные воздействия



Слайд 61Клинический пример №1
Пациентка Г., 79 лет
Имплантация однокамерного ЭКС в режиме VVI

в 2008 г в связи с развитием АВ блокады 2 степени 2 типа
В течение года – сердечная недостаточность III ф. кл., в связи с чем пациентка самостоятельно принимала гипотиазид в сочетании с фуросемидом
26.09 –проверка работы ЭКС – норма
06.10 – госпитализирована в связи с пневмонией

Слайд 627.10.14
8.10.14
При проверке ЭКС: порог стимуляции желудочкового электрода:
2,75 В при ДИ

0,4 мсек
(установленная амплитуда импульса = 3 В при ДИ 0,4 мсек)

Уровень калия в крови – 2,8 ммоль/л !

Слайд 63Клинический пример №2
Пациентка Л., 35 лет
Диагноз: Рестриктивная (постлучевая) кардиомиопатия. Протезирование митрального

клапана по поводу тяжелой недостаточности в 2012 г. Протезирование трикуспидального клапана по поводу тяжелой недостаточности в 2013 г. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. РЧА устьев легочных вен в 2013 г. СССУ. Имплантация ЭКС (DDD) от 2013 г. ХСН II б ст. III ф.кл.

Слайд 64ЭКГ 2014

Слайд 65ЭКГ 2015 г

Слайд 66
AAI А= 7,5 В, ДИ=1,5 мс

Слайд 67
Гипочувствительность – отсутствие детекции собственного ритма

Слайд 68Гипочувствительность к собственной P-волне
D. Hayes, S.J. Asirvatham, P. A. Friedman& Cardiac

pacing, defibrillation and resynchronization. - 2013

Слайд 69Миопотенциальное ингибирование
Режим стимуляции VVI
+
–
биполярная чувствительность
униполярная чувствительность
D. Hayes, S.J. Asirvatham, P. A.

Friedman& Cardiac pacing, defibrillation and resynchronization. - 2013

Слайд 70Гиперчувствительность – детекция посторонних сигналов

Гиперчувствительность желудочкового электрода к Т-зубцу либо к

ретроградному Р-зубцу

Режим стимуляции VVI

880 мсек

880 мсек

1320 мсек

Слайд 71 Контроль ЭКС
Пациент с ЭКС
Программатор


регистрация ЭКГ

Слайд 72Контроль ЭКС

Не реже 1 раза в год

Контроль основных параметров:
заряд батареи (оценка

оставшегося срока службы)
состояние электродов
- импеданс
- порог стимуляции
- чувствительность

Адекватность режима стимуляции
Оценка диагностических данных, записанных в памяти ЭКС:

эпизоды аритмии (ФП/ТП, пейсмекерная тахикардия, ЖТ)
гистограммы ЧСС
процент стимуляции предсердий и желудочков

Слайд 73Признаки истощения источника питания:

Снижение частоты стимуляции ниже запрограммированного значения базовой частоты

Переход

из двухкамерной стимуляции в однокамерную (из режима DDD в режим VVI)

Отключение дополнительных функций (алгоритм частотной адаптации)

Неэффективная стимуляция вследствие снижения энергии электрического импульса

Слайд 80Спасибо за внимание

Слайд 81Основные программируемые параметры ЭКС:
Режим стимуляции
Базовая частота
Гистерезис
Максимальная частота синхронизации
АВ-задержка
Алгоритм «Auto mode switching»
Алгоритмы

поиска собственного АВ-проведения
Частотная адаптация


Слайд 82Базовая частота

количество импульсов, генерируемых стимулятором за минуту
минимальная частота стимуляции
соответствует базовому

интервалу
можно установить любое значение!

Базовый интервал

Базовый интервал

Слайд 83Гистерезис
Разница между выскальзывающим и базовым интервалом (б)

Интервал между собственным и последующим

навязанным событием называется выскальзывающим интервалом (а)

Поддерживает частоту собственного ритма ниже запрограммированной базовой частоты для максимально долгого нахождения пациента на собственном ритме

навязанныйQRS комплекс

спонтанный QRS комплекс

базовый интервал

выскальзывающий интервал

1000 мсек

1200 мсек

стимул ЭКС

Слайд 84АВ-задержка
Программируемый параметр
70 - 400 мсек

Слайд 85Максимальная частота синхронизации
Максимально возможная частота стимуляции желудочков при регистрации спонтанной предсердной

активности

Слайд 86Блок 2:1 = АВ-задержка + PVARP

PVARP – постжелудочковый предсердный рефрактерный период

Слайд 87Максимальная частота синхронизации 130 в минуту

Слайд 88Тест с физической нагрузкой: протокол BRUCE

Слайд 89Контроль ЭКС

Не реже 1 раза в год

Контроль основных параметров:
заряд батареи (оценка

оставшегося срока службы)
состояние электродов
- импеданс
- порог стимуляции
- чувствительность

Адекватность режима стимуляции
Оценка диагностических данных, записанных в памяти ЭКС:

эпизоды аритмии (ФП/ТП, пейсмекерная тахикардия, ЖТ)
гистограммы ЧСС
процент стимуляции предсердий и желудочков

Слайд 90Признаки истощения источника питания:

Снижение частоты стимуляции ниже запрограммированного значения базовой частоты

Переход

из двухкамерной стимуляции в однокамерную (из режима DDD в режим VVI)

Отключение дополнительных функций (алгоритм частотной адаптации)

Неэффективная стимуляция вследствие снижения энергии электрического импульса

Слайд 97Почему важно «правильно» выбрать АВ-задержку?

Слайд 98Электрическая активация миокарда правого и левого желудочков
В норме/при предсердной

стимуляции

При стимуляции верхушки ПЖ

Нефизиологическая последовательность электрической активации миокарда приводит к нарушению синхронности сокращения различных участков миокарда ЛЖ

Слайд 99Сокращение различных сегментов ЛЖ в норме
Сокращение различных сегментов ЛЖ при правожелудочковой

стимуляции

Слайд 100Последствия правожелудочковой стимуляции
Увеличение КДО, КСО

Увеличение ЛП

Снижение систолической функции (ФВ ЛЖ, dp/dt)

Усугубление

диастолической дисфункции

Повышение давления в легочной артерии

Митральная регургитация

Трикуспидальная регургитация

Слайд 101АВ-задержка – программируемый параметр (70-400 мс)

Алгоритмы поиска собственного АВ-проведения:
Уменьшение процента ПЖ

стимуляции:


Слайд 107Максимальная частота синхронизации
Максимально возможная частота стимуляции желудочков при регистрации спонтанной предсердной

активности

Слайд 108Блок 2:1 = АВ-задержка + PVARP

PVARP – постжелудочковый предсердный рефрактерный период

Слайд 109«Auto mode switching»
самостоятельное переключение ЭКС из двухкамерного режима DDD в однокамерный

(VVI/VVIR) при возникновении пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий

Слайд 110 DDI
DDD
синхронизация с P-зубцом (стимулированным/собственным)
отсутствует синхронизация с собственным предсердным ритмом

только после

стимуляции предсердий следует синхронизированная стимуляция желудочков

АВ

АВ

АВ

базовый интервал

АВ

АВ

базовый интервал

Слайд 111 СССУ
DDD (R)
AAI (R)
VVI

(R)

Выбор режима ЭКС

Режим VVI при СССУ и АВ-блокаде при синусовом ритме может быть использован только в случаях если не ожидается высокая доля стимуляции или при состояниях значительно больше влияющих на прогноз и выживаемость пациента (уровень доказательности II b С)

АВ-блокада

DDD (R)

VVI (R)

Постоянная ФП/ТП
+АВ-блокада

VVI (R)

Слайд 112Пейсмекерный синдром
развивается при желудочковой стимуляции с ретроградным проведением возбуждения на предсердия
VVI
VVI

Слайд 113Пейсмекерный
синдром
сокращение предсердий при закрытых атриовентрикулярных клапанах
отсутствие предсердного вклада в

диастолическое наполнение ЛЖ

снижение УО, дилатация ЛП и ПП

повышение давления в легочной артерии


Слайд 114Пейсмекерный
синдром
Повышенная утомляемость, слабость
Головокружение
Предобморочные состояния
Головные боли
Пульсация шейных вен
Одышка, симптомы сердечной недостаточности

Артериальная

гипотония

Пульсация шейных вен

Наличие ретроградного зубца «Р» на ЭКГ

Слайд 115Пейсмекерный синдром
отсутствие синхронизации предсердий и желудочков
VVI

Слайд 116Пациентка, 68 лет
Диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивная форма). Нарушение проводимости: АВ-блокада II

ст. Мобитц 2, преходящая АВ-блокада III ст. Преходящая ПБЛНПГ. Гипертоническая болезнь II ст. 2 ст. риск 4.
Анамнез:
В 2010 г диагностирована ГКМП с обструкцией выносящего тракта левого желудочка
2012 г – АВ-блокада I ст., преходящая ПБЛНПГ
Декабрь 2014 г - АВ-блокада II ст. Мобитц 2, преходящая АВ-блокада III ст., пресинкопальные состояния, головокружение

Слайд 117 Январь 2015 г
имплантация ЭКС
Одышка
Головокружение
Снижение переносимости нагрузки
слабость

Слайд 118Клинический пример

Слайд 120«Auto mode switching»
самостоятельное переключение ЭКС из двухкамерного режима DDD в однокамерный

(VVI/VVIR) при возникновении пароксизмов фибрилляции/трепетания предсердий

Слайд 121Клинический пример
Пациент, 80 лет
Гипертоническая болезнь III ст. 3 ст. риск 4

Приобретенный

порок сердца: тяжелый стеноз устья аорты

Состояние после имплантации ЭКС (DDD) по поводу АВ-блокады II ст.
с эквивалентами МЭС

ИБС: стенокардия напряжения II ф.кл.

ХСН IIA ст. II ф. кл.

в течение 10 дней до госпитализации нарастание одышки, учащение приступов стенокардии, резкое снижение переносимости нагрузки


Слайд 122ЭКГ при поступлении

Слайд 123Почему не переключился «auto mode switch»?
Алгоритм «auto mode switch» не

включен

2. ЭКС «не видит» предсердную тахиаритмию

Слайд 124DDD
DDI
ЧСС 100/мин
ЧСС 60/мин
Причина нарастания явлений сердечной недостаточности и прогрессирования стенокардии –

отсутствие срабатывания алгоритма «auto mode switch»

Клинический пример №1

Слайд 125 Пейсмекерная тахикардия
«тахикардия бесконечного круга»

возникает только на фоне двухкамерной

системы стимуляции
наличие спонтанного ретроградного проведения с желудочков на предсердия
механизм развития: возбуждение из желудочков ретроградно проводится на предсердия –деполяризация предсердий - восприятие ЭКС как собственное предсердное сокращение – стимуляция желудочков после АВ-задержки

запуск пейсмекерной тахикардии

Слайд 126Пейсмекерная тахикардия
внезапное начало и самостоятельное купирование
стимулированные желудочковые комплексы
частота, как правило,

соответствует максимальной частоте синхронизации
одинаковый RR-интервал
длительность, как правило, не более 10 сек
наиболее частый пусковой фактор: желудочковая или предсердная экстрасистола
может быть связана с нарушением работы ЭКС






Слайд 129 Режим частотной адаптации VVIR или DDDR
обеспечивает увеличение частоты сердечных сокращений

в ответ на физическую нагрузку с помощью воспринимающего устройства - сенсора.

типы сенсора:
- механический (акселерометр)
- сенсор минутной вентиляции
- импедансный сенсор
- сенсор, реагирующий на изменение интервала QT, dp/dt, температуры центральной венозной крови и др.

Слайд 130Акселерометр
реагирует на линейное механическое ускорение и генерирует электрический сигнал пропорционально амплитуде

движения
 
оценивается частота и амплитуда сигналов с сенсора

Слайд 131Увеличение ЧСС при физической нагрузке

Слайд 132хронотропная некомпетентность
невозможность спонтанного ритма обеспечить адекватный прирост ЧСС в ответ на

увеличение метаболических потребностей организма, сопровождающееся снижением переносимости физической нагрузки и качества жизни




Когда нужна активация частотной адаптации?

Слайд 133Наличие сенсора или частотной адаптации (R) не гарантирует больному адекватный прирост

ЧСС в ответ на нагрузку

Программируемые параметры:

базовая частота
максимальная частота стимуляции
порог активности
показатель прироста частоты
время реакции
время восстановления

Слайд 134Увеличение ЧСС при физической нагрузке


Базовая частота
максимальная сенсорная частота

Слайд 135Порог активности
Порог активности – минимальная амплитуда и частота сигналов с сенсора,

инициирующая прирост ЧСС
(уровень физической нагрузки, при которой происходит увеличение ЧСС)

Слайд 136
Показатель прироста частоты
Показатель прироста частоты (slope, gain)-степень увеличения ЧСС на определенный

уровень нагрузки, обеспечивает линейный прирост ЧСС в ответ на физическую нагрузку


Слайд 137Почему ?
Сенсор настраивается вручную !

Возможность ошибки при настройке

базовая частота
максимальная частота стимуляции
порог

активности
показатель прироста частоты

1. слабый прирост ЧСС

хронотропная некомпетентность

2. избыточный прирост ЧСС

тахикардия при нагрузке небольшой интенсивности
индукция ишемии
уменьшение времени диастолического наполнения ЛЖ

сердечная недостаточность
стенокардия напряжения

Слайд 138 Спасибо за внимание!

Похожие презентации

Антиангинальные средства 686
Программа реабилитации больных бронхиальной астмой 961
Отравление метгемоглобинобразователями 692
Антисептика. (Лекция 3) 451
Пролежни. Факторы риска. Уход за кожей больного. Лечение пролежней 243
Противомикробные средства 389

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика