Уральского федерального округа
18 октября 2016
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Болезнь Фабри-Андерсона: клиническая картина, диагностика, клинические наблюдения презентация
Содержание
- 1. Болезнь Фабри-Андерсона: клиническая картина, диагностика, клинические наблюдения
- 2. Болезнь Фабри – Андерсона Болезнь накопления
- 3. Историческая справка 1898 г. Йоханнес Фабри,
- 4. Распространённость От 1 на 40 000 до
- 5. Болезнь Фабри наследуется сцеплено с X-хромосомой
- 6. Мужчины, страдающие болезнью Фабри, передадут ее всем
- 7. ПАТОГЕНЕЗ Дефицит α-GAL-A Накопление
- 8. Проявления и симптомы Ранние ишемические
- 9. Стадии течения болезни Фабри
- 10. Симптоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (1)
- 11. Кожная симптоматика
- 12. Помутнение роговицы Воронковидная кератопатия Катаракта
- 13. Глазная симптоматика
- 14. Симптоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (2)
- 15. Биопсия почки при болезни Фабри: при электронной
- 16. Биопсия почки, пациент мужского пола, страдающй болезнью
- 17. Конечная стадия поражения почек при болезни
- 18. Симптоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (3)
- 19. Симтоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (4)
- 20. Конечная стадия концентрической гипертрофической кардиомиопатии. Данные R.J.Desnick
- 21. Фенотип болезни Фабри Увеличены нос, уши, язык,
- 22. Фенотип пациентов с болезнью Фабри
- 23. Дифференциальный диагноз ревматоидный артрит, васкулиты, острая
- 24. Дифференциальный диагноз Боль, температурная чувствительность, лихорадка
- 25. Дифференциальный диагноз Ангиокератомы волчанка петехии Выраженные
- 26. Диагностика болезни Фабри Ферментная (снижение активности α-галактозидазы
- 27. Важность ранней диагностики Диагноз у одного пациента
- 28. Симптоматическая терапия при болезни Фабри
- 29. Патогенетическая терапия Фабразим (агалзидаза бета) (Джинзайм) Реплагал (агалсидаза альфа) (Шайер)
- 30. Фермент-заместительная терапия Улучшение качества жизни Предотвращение поражения органов-мишеней Улучшение функций пораженных органов
- 31. Почки: состояние капилляров До лечения После лечения
- 32. Клиническое наблюдение болезни Фабри №1 Пациент Д.,
- 33. С 16-лет – поражение почек:
- 34. Заключения специалистов до установки диагноза болезни Фабри
- 35. В итоге: В VIII-2013 г. пациент обследован
- 36. Критерии диагностики болезни Фабри у данного пациента:
- 37. Критерии диагностики болезни Фабри у данного пациента:
- 38. Лабораторные данные до ФЗТ: ОАК – в
- 39. Инструментальные данные: ЭКГ, ЭхоКГ – без патологии
- 40. Лечение: Симптоматическое: «сосудистая», «метаболическая» терапия, НПВП, карбамазепины
- 41. Клиническое наблюдение болезни Фабри №2 Пациент
- 42. Протеинурия регистрировалась после прохождения службы в
- 43. 2015 - при скрининговом обследовании обнаружен
- 44. Данные обследования ЭХО-КГ: незначительная концентрическая гипертрофия миокарда
- 45. ФЗТ была начата с целью профилактики
- 46. Клиническое наблюдение болезни Фабри №3 Пациент Б.,
- 47. С января 2014 г. по январь
- 48. Особенности: отсутствие экстраренальных проявлений заболевания (семейный
- 49. Спасибо за внимание!
Болезнь Фабри – Андерсона Болезнь накопления липидов, обусловленная дефектом гена (GLA), ответственного за синтез лизосомного фермента α-галактозидазы A (α-GAL-A). Описано более 600 мутаций гена GLA. Достаточно точечной мутации гена
Слайд 1Болезнь Фабри-Андерсона: клиническая картина, диагностика, клинические наблюдения
Столяр А.Г.
III съезд терапевтов
Слайд 2Болезнь Фабри – Андерсона
Болезнь накопления липидов, обусловленная дефектом гена (GLA), ответственного
за синтез лизосомного фермента
α-галактозидазы A (α-GAL-A).
Описано более 600 мутаций гена GLA.
Достаточно точечной мутации гена GLA для развития болезни Фабри.
α-галактозидазы A (α-GAL-A).
Описано более 600 мутаций гена GLA.
Достаточно точечной мутации гена GLA для развития болезни Фабри.
Слайд 3Историческая справка
1898 г.
Йоханнес Фабри, Дортмунд, Германия (слева на фото)
Уильям Андерсон,
Лондон, Англия (справа на фото)
Независимо описали симптомы болезни
Независимо описали симптомы болезни
Слайд 4Распространённость
От 1 на 40 000 до 1 на 120 000 новорождённых.
Встречается во всех расовых группах и возникает с частотой:
1 на 117 000 в Австралии,
1 на 476 000 в Нидерландах,
1 на 40 000—60 000 мужчин1 на 40 000—60 000 мужчин в США.
Слайд 5Болезнь Фабри наследуется сцеплено
с X-хромосомой
Мужчины с измененным геном GLA
в единственной имеющейся у них X-хромосоме гомозиготны по данному заболеванию
GLA, ген α-галактозидазы A .
У мужчин заболевание проявляется всегда
У женщин заболевание может быть столь же тяжелым как и у мужчин вследствие инактивации X-хромосомы
1. Mehta A, et al. QJM. 2010;103:641–659; 2. Germain DP. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:30.
Слайд 6Мужчины, страдающие болезнью Фабри, передадут ее всем своим дочерям, но не
сыновьям.
Гетерозиготные женщины в 50% случаев могут передать мутантный ген своим детям вне зависимости от их пола
Гетерозиготные женщины в 50% случаев могут передать мутантный ген своим детям вне зависимости от их пола
Болезнь Фабри является наследственным заболеванием
Гомозиготный отец
(мужчина, страдающий заболеванием)
Слайд 7ПАТОГЕНЕЗ
Дефицит α-GAL-A
Накопление сфигмолипидов (Gb-3) в тканях, в стенках сосудов
Облитерация (окклюзия)
сосудов
Нарушению функции клеток и органов
Нарушению функции клеток и органов
Слайд 8Проявления и симптомы
Ранние ишемические инсульты
Гипертрофия левого желудочка
Ангиокератомы
Акропарастезии
Акропарастезии
Прогрессирующая почечная недостаточность
Гипогидроз
Слайд 10Симптоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (1)
Ангиокератома (сосудистые кожные повреждения)
Красно-пурпурные
папулы на коже и слизистых
Кризы Фабри (лихорадка, каузалгии, ускорение СОЭ)
Висцеральные проявления
Кризы Фабри (лихорадка, каузалгии, ускорение СОЭ)
Висцеральные проявления
Слайд 12Помутнение роговицы
Воронковидная кератопатия
Катаракта Фабри
Патология глаз:
Извитость и аневризмы сосудов сетчатки
Ретинопатия
слепота
Слайд 14Симптоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (2)
Поражение почек встречается в 50%
случаев при БФ
1. Изменения в мочевом осадке
протеинурия, гематурия
липидурия (появление овальных жировых телец в мочевом осадке)
2. Тубулярные дисфункции (проксимальные и дистальные)
Аминоацидурия, глюкозурия, ренальный тубулярный ацидоз (синдром Фанкони)
Нарушения концентрационной функции канальцев (полиурия и полидипсия)
3. Конечная стадия почечной недостаточности, уремия, потребность в диализе
1. Изменения в мочевом осадке
протеинурия, гематурия
липидурия (появление овальных жировых телец в мочевом осадке)
2. Тубулярные дисфункции (проксимальные и дистальные)
Аминоацидурия, глюкозурия, ренальный тубулярный ацидоз (синдром Фанкони)
Нарушения концентрационной функции канальцев (полиурия и полидипсия)
3. Конечная стадия почечной недостаточности, уремия, потребность в диализе
Слайд 15Биопсия почки при болезни Фабри: при электронной микроскопии видны крупные отложения
гликосфинголипидов в лизосомах подоцитов
Слайд 16Биопсия почки, пациент мужского пола, страдающй болезнью Фабри - выявление характерных
вакуолей в клетках почечных клубочков (особенно в подоцитах), клетках сосудов и канальцев.
Образование вакуолей в клетках клубочков - диагностический признак болезни Фабри
1. Fogo A. Am J Kidney Dis. 2001;37:E25–E26.1.
Вакуоли и пенистый вид клеток висцеральных и париетальных эпителиальных клеток почечных клубочков, у пациента с болезнью Фабри (PAS-реакция)
Тот же пациент: мелкие артерии с вакуолизацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток (PAS-реакция)
Тот же пациент: вакуолизация эпителиальных клеток дистальных канальцев; клетки проксимальных канальцев (с щеточной каемкой; показано стрелками) сохранны (PAS-реакция)
PAS, реактив Шиффа.
Слайд 17
Конечная стадия поражения почек при болезни Фабри. Уменьшение и кистозная мальформация
паренхимы почек.
Данные E.Gilbert- Barrens and L. Barens
Данные E.Gilbert- Barrens and L. Barens
Слайд 18Симптоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (3)
Неврологические проявления
Болевые кризы (жгучие
боли в ладонях и стопах)
Акропарестезии (постоянный, периодически усливающийся дискомфорт)
Повреждения автономной нервной системы
а) гипогидроз, снижение продукции слезной жидкости и слюны
б) кишечные расстройства, колики, поносы
в) повреждение системы регуляции сосудистого тонуса (системная гипертензия)
4. Цереброваскулярные катастрофы (инсульты: ишемические и геморрагические)
5. Изменения личности
Акропарестезии (постоянный, периодически усливающийся дискомфорт)
Повреждения автономной нервной системы
а) гипогидроз, снижение продукции слезной жидкости и слюны
б) кишечные расстройства, колики, поносы
в) повреждение системы регуляции сосудистого тонуса (системная гипертензия)
4. Цереброваскулярные катастрофы (инсульты: ишемические и геморрагические)
5. Изменения личности
Слайд 19Симтоматика болезни Фабри, ориентирующая на диагноз (4)
Кардиальные проявления
Врожденная болезнь коронарных
артерий
Ишемия миокарда, инфаркт миокарда, стенокардия
Артериальная гипертензия
Гипертрофия левых отделов сердца
ЭКГ- феномены (укорочение интервала Р-R, аритмии
Повреждения клапанов (в том числе пролапс митрального клапана)
Ишемия миокарда, инфаркт миокарда, стенокардия
Артериальная гипертензия
Гипертрофия левых отделов сердца
ЭКГ- феномены (укорочение интервала Р-R, аритмии
Повреждения клапанов (в том числе пролапс митрального клапана)
Слайд 21Фенотип болезни Фабри
Увеличены нос, уши, язык, слюнные железы
Диспропорциональный рост костей черепа
(увеличение скуловых костей, надбровных дуг, затылочных бугров, прогнатия)
Увеличение размеров позвонков, расширение грудной клетки, кифоз, лопатообразное увеличение кистей и стоп
Увеличение размеров позвонков, расширение грудной клетки, кифоз, лопатообразное увеличение кистей и стоп
Слайд 23Дифференциальный диагноз
ревматоидный артрит, васкулиты, острая ревматическая лихорадка,
синдром хронической усталости,
полиневриты,
полимиозит,
рассеянный склероз,
димиелинизирующая полинейропатия,
кардиомиопатия, кардит,
системная красная волчанка,
острый аппендицит,
гломеруло- и тубулопатия,
лизосомные болезни накопления,
другие виды ангеокератом
поражения роговицы при длительном приеме лороквина и амиодарона (эти препараты могут накапливаться в лизосомах, блокируя α-D-галактозидазу).
силикоз (сходные поражения почек)
Слайд 24Дифференциальный диагноз
Боль, температурная чувствительность, лихорадка
Ревматоидный или ювенильный артрит
Ревматоидная лихорадка
Эритромелалгия
“Боли
роста”
Слайд 25Дифференциальный диагноз
Ангиокератомы
волчанка
петехии
Выраженные абдоминальные боли
Острая хирургическая патология
Ишемические поражения
Множественный
склероз
Слайд 26Диагностика болезни Фабри
Ферментная (снижение активности α-галактозидазы в плазме, лейкоцитах, сыворотке, слезах,
тканевой биопсии)
Генетическая – секвенирование ДНК гена GLA
Определение сфинголипидов - глоботриазилсфингозина (Lyso-GB3, Lyso-GL3)
Морфологическая – биопсия почки, электронная микроскопия
Генетическая – секвенирование ДНК гена GLA
Определение сфинголипидов - глоботриазилсфингозина (Lyso-GB3, Lyso-GL3)
Морфологическая – биопсия почки, электронная микроскопия
Слайд 27Важность ранней диагностики
Диагноз у одного пациента может помочь найти много других
Семейный
анамнез обязателен
Важность генетической консультации
Раннее лечение может предупредить накопление липидов и связанное с ним прогрессирование заболевания и необратимое поражение органов
Грустная реальность
9 специалистов до диагноза
15 лет симптоматики до диагноза
Частый неправильный диагноз
Важность генетической консультации
Раннее лечение может предупредить накопление липидов и связанное с ним прогрессирование заболевания и необратимое поражение органов
Грустная реальность
9 специалистов до диагноза
15 лет симптоматики до диагноза
Частый неправильный диагноз
Слайд 29Патогенетическая терапия
Фабразим (агалзидаза бета) (Джинзайм)
Реплагал (агалсидаза альфа) (Шайер)
Слайд 30Фермент-заместительная терапия
Улучшение качества жизни
Предотвращение поражения органов-мишеней
Улучшение функций пораженных органов
Слайд 32Клиническое наблюдение болезни Фабри №1
Пациент Д., 1994г.р. (22 года), пациент из
«неблагополучной» семьи (семейный анамнез восстановить не удалось), есть родная старшая сестра – здорова (?)
С 7-лет:
- артралгии,
- задержка роста,
- нарушение осанки,
- боли (жжение) в кистях и стопах, усиливающиеся во время снега и сырости, некупирующиеся НПВП, сопровождающиеся общей слабостью, «разбитостью»
С 7-лет:
- артралгии,
- задержка роста,
- нарушение осанки,
- боли (жжение) в кистях и стопах, усиливающиеся во время снега и сырости, некупирующиеся НПВП, сопровождающиеся общей слабостью, «разбитостью»
Слайд 33
С 16-лет – поражение почек:
- постепенно
нарастающая протеинурия (0.066 - 0.5 - 1.0 г/л)
- диффузные изменения паренхимы почек (по УЗИ)
- диффузные изменения паренхимы почек (по УЗИ)
Слайд 34Заключения специалистов до установки диагноза болезни Фабри
Ревматолог – полиартрит? Синдром Рейно.
Артралгии.
Невролог – полинейропатия
Эндокринолог – низкорослость
Травматолог-ортопед – врожденная аномалия: гиперплазия акромиальных отростков лопаток, плоскостопие II ст.
Кардиолог – пролапс митрального клапана I ст. НК 0.
Психиатр – РЦОН с легкими когнитивными нарушениями, с-м эмоционально-волевой неустойчивости
Нефролог – синдром дисплазии соединительной ткани
Невролог – полинейропатия
Эндокринолог – низкорослость
Травматолог-ортопед – врожденная аномалия: гиперплазия акромиальных отростков лопаток, плоскостопие II ст.
Кардиолог – пролапс митрального клапана I ст. НК 0.
Психиатр – РЦОН с легкими когнитивными нарушениями, с-м эмоционально-волевой неустойчивости
Нефролог – синдром дисплазии соединительной ткани
Слайд 35В итоге:
В VIII-2013 г. пациент обследован у генетика Медико-генетического центра, где
по результатам энзимного и ДНК тестов в сочетании с фенотипическими проявлениями диагностирована болезнь Фабри (к генетику отправил ревматолог ГБУЗ СО «СОКБ№1»).
Слайд 36Критерии диагностики болезни Фабри у данного пациента:
Акропарестезии
Тяжелые эпизодические болевые кризы («кризы
Фабри»)
Ангиокератома в области пупка
Характерные лицевые дизморфии
Ангиокератома в области пупка
Характерные лицевые дизморфии
Слайд 37Критерии диагностики болезни Фабри у данного пациента:
Поражение почек (протеинурия до 2.06
г/л)
Гипогидроз
Психологические особенности
Энзимодиагностика (г. Москва) – выявлено снижение активности фермента альфа-D-галактозидазы в лейкоцитах крови до 0.1 нМ/мг/час (N=26.2-93.8)
ДНК-диагностика (г. Москва) – обнаружена мутация в гене GLA в гемизиготном состоянии
Гипогидроз
Психологические особенности
Энзимодиагностика (г. Москва) – выявлено снижение активности фермента альфа-D-галактозидазы в лейкоцитах крови до 0.1 нМ/мг/час (N=26.2-93.8)
ДНК-диагностика (г. Москва) – обнаружена мутация в гене GLA в гемизиготном состоянии
Слайд 38Лабораторные данные до ФЗТ:
ОАК – в пределах нормы
ОАМ – протеинурия 0.96
- 2.47 г/л
Функция почек сохранена (удельный вес, креатинин сыворотки крови, СКФ, электролитный, кислотно-щелочной баланс – в пределах нормы)
Б/химия крови – в пределах нормы
Коагулограмма – ослаблена агрегационная активность тромбоцитов, структурная гиперкоагуляция, повышен уровень РФМК
Функция почек сохранена (удельный вес, креатинин сыворотки крови, СКФ, электролитный, кислотно-щелочной баланс – в пределах нормы)
Б/химия крови – в пределах нормы
Коагулограмма – ослаблена агрегационная активность тромбоцитов, структурная гиперкоагуляция, повышен уровень РФМК
Слайд 39Инструментальные данные:
ЭКГ, ЭхоКГ – без патологии
ЭМГ – признаки сенсомоторной полинейропатии по
смешанному типу
УЗИ органов брюшной полости – без патологии
УЗИ почек – диффузные изменения паренхимы почек
УЗИ органов брюшной полости – без патологии
УЗИ почек – диффузные изменения паренхимы почек
Слайд 40Лечение:
Симптоматическое: «сосудистая», «метаболическая» терапия, НПВП, карбамазепины
Пациент включен в Регистр орфанных заболеваний
С
августа 2015 г. начата ферментзаместительная терапия. Переносит удовлетворительно, отмечает уменьшение болей в конечностях, тенденция к снижению протеинурии (сейчас 1 гр/сут).
Слайд 41Клиническое наблюдение болезни Фабри №2
Пациент Б., 1982 года рождения (34
года)
С 13-14 лет появились боли в кистях рук, усиливающиеся при жаре, при занятиях физкультурой
Еще раньше – гипогидроз
Во время призывной комиссии в общем анализе мочи обнаруживали протеинурия (значения?)
С 13-14 лет появились боли в кистях рук, усиливающиеся при жаре, при занятиях физкультурой
Еще раньше – гипогидроз
Во время призывной комиссии в общем анализе мочи обнаруживали протеинурия (значения?)
Слайд 42
Протеинурия регистрировалась после прохождения службы в армии
С 20 лет – повышение
креатинина сыворотки крови (ХПН)
2013 (31 год) Начало терапии гемодиализом
2014 Август – тяжелый инсульт, кома около 1 месяца, потеря зрения и глаза (гемофтальм, отслойка сетчатки)
После инсульта – эпилепсия, противосудорожные препараты (лветирацет)
2013 (31 год) Начало терапии гемодиализом
2014 Август – тяжелый инсульт, кома около 1 месяца, потеря зрения и глаза (гемофтальм, отслойка сетчатки)
После инсульта – эпилепсия, противосудорожные препараты (лветирацет)
Слайд 43
2015 - при скрининговом обследовании обнаружен дефицит альфа-галактозидазы (1,06 мкмол/л/час при
норме>1,89 мкмол/л/час) и мутация в гене GLA (с.658С>Т) в гемизиготном состоянии
Слайд 44Данные обследования
ЭХО-КГ: незначительная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка.
УЗИ почек: нефросклероз, множественные
кисты на границе паренхимы и синуса.
МРТ головного мозга: кистозно-глиозные изменения в затылочных долях, смешанная гидроцефалия.
Окулист: Vortex-кератопатия, ангиопатия единственного правого глаза.
МРТ головного мозга: кистозно-глиозные изменения в затылочных долях, смешанная гидроцефалия.
Окулист: Vortex-кератопатия, ангиопатия единственного правого глаза.
Слайд 45
ФЗТ была начата с целью профилактики повторных инсультов и инфарктов только
в июле 2016 г.
Отмечает некоторое уменьшение болей в кистях и хорошее общее самочувствие, продолжается терапия гемодиализом, ставится вопрос о трансплантации почки.
Отмечает некоторое уменьшение болей в кистях и хорошее общее самочувствие, продолжается терапия гемодиализом, ставится вопрос о трансплантации почки.
Слайд 46Клиническое наблюдение болезни Фабри №3
Пациент Б., 31 год (1985 года рождения)
Семейный
анамнез: родители живы и здоровы, 1 брат и 2 сестры – здоровы
Рос и развивался без особенностей
С 12 до 16 лет – диагноз бронхиальная астма, изредка пользовался ингаляторами
Протеинурия с 2003 (?) – 18 лет
ХПН обнаружена в 2013.
Биопсия почки – неинформативна (нет клубочков в препарате).
Рос и развивался без особенностей
С 12 до 16 лет – диагноз бронхиальная астма, изредка пользовался ингаляторами
Протеинурия с 2003 (?) – 18 лет
ХПН обнаружена в 2013.
Биопсия почки – неинформативна (нет клубочков в препарате).
Слайд 47
С января 2014 г. по январь 2016 протеинурия > 3 гр/сут,
быстрое повышение креатинина
Январь 2016 – терапия гемодиализом
Скрининг: снижение активности альфа-галактозидазы (0,46 мкмол/л/час) и мутация гена GLA (c.644A>G) в гемизиготном состоянии + повышение lyso-GB3 = 4,2 ng/ml (≤1,8 ng/ml)
ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка
МРТ головного мозга: единичные мелкие очаги в белом веществе.
Январь 2016 – терапия гемодиализом
Скрининг: снижение активности альфа-галактозидазы (0,46 мкмол/л/час) и мутация гена GLA (c.644A>G) в гемизиготном состоянии + повышение lyso-GB3 = 4,2 ng/ml (≤1,8 ng/ml)
ЭХО-КГ: гипертрофия левого желудочка
МРТ головного мозга: единичные мелкие очаги в белом веществе.
Слайд 48
Особенности: отсутствие экстраренальных проявлений заболевания (семейный анамнез, ангиокератомы, сыпи, болевые кризы,
глазные симптомы и др.)
Решается вопрос о назначении ФЗТ и трансплантации почки
Решается вопрос о назначении ФЗТ и трансплантации почки
