Блокады сердца презентация

Классификация и ЭКГ-признаки
Блокады ножек пучка Гисса. Классификация и ЭКГ-признаки
Клиника
Диагностика
Лечение
Экспертиза временной нетрудоспособности
Профилактика

замедленным или прекращённым проведением импульса через проводящую систему сердца.

Блокады сердца происходят практически от любого поражения сердечной мышцы, как например: стенокардия, миокардит, кардиосклероз, инфаркт миокарда, гипертрофия отделов сердца, повышенные нагрузки сердечной мышцы (к примеру, у спортсменов), а также от передозировки или неправильного применения некоторых лекарственных препаратов. Возникновение блокады сердца может также вызывать наследственная предрасположенность или нарушенное внутриутробное развитие сердца.

проходят с ощутимым запозданием;

II степени – неполная блокада, когда часть импульсов совсем не проводится;

III степени – полная блокада, когда не проводятся все импульсы. Полная блокада проведения импульсов к желудочкам (называется полной поперечной блокадой) характеризуется снижением частоты их сокращений вплоть до 30 раз за минуту и даже ниже (при нормальной частоте около 70 сокращений у взрослого в спокойном состоянии за минуту). При интервале между сокращениями в несколько секунд может возникнуть «сердечный обморок» - потеря сознания, побледнение, также возможны судороги, чем опасны блокады сердца. В результате симптомов такого приступа, может случиться летальный исход.

Блокады сердца любой степени могут быть как стойкими (существующими постоянно), так и преходящими (возникающими лишь в определённые моменты).

мышц предсердия

предсердно-желудочкового вида, когда замедление вызвано нарушением работы в предсердно-желудочковом узле

внутрижелудочкового вида – импульс замедляется в области пучка Гиса, а также его ножек.

левой ножки пучка Гиса

I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
I44.3 Другая и неуточнённая предсердно-желудочковая блокада
I44.4 Блокада передней ветви левой ножки пучка
I44.5 Блокада задней ветви левой ножки пучка
I44.6 Другие и неуточненные блокады пучка
I44.7 Блокада левой ножки пучка неуточнённая

и неуточнённая блокада правой ножки пучка
I45.2 Двухпучковая блокада
I45.3 Трёхпучковая блокада
I45.4 Неспецифическая внутрижелудочковая блокада
I45.5 Другая уточнённая блокада сердца
I45.6 Синдром преждевременного возбуждения
I45.8 Другие уточнённые нарушения проводимости
I45.9 Нарушение проводимости неуточнённое

из предсердий через AV узел, пучок Гиса и его ножки к желудочкам.

AV-блокады подразделяются на 2 большие группы: неполные и полные, а также преходящие и постоянные.

желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который более 0.2 с. В большинстве случаев интервал PQ составляет 0.21-0.35 с и является постоянным во всех комплексах. Так как распространение импульса по предсердиям не нарушено, зубец P и комплекс QRS не изменены. Расстояния Р - Р ( R - R ) одинаковы, если нет синусовой аритмии. При большом удлинении PQ зубец Р может наслаиваться на предыдущий желудочковый комплекс и быть плохо заметным.

на которой обнаружены признаки AV-блокады 1 степени. Интервал PQ = 0.38, постоянный во всех комплексах. ЧСС = 60 в 1 мин. Назначены салицилаты. Через неделю интервал PQ уменьшился до 0.22 с.

у практически здоровых людей, особенно в пожилом возрасте, однако в основном наблюдается при поражении мышцы сердца - кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца, передозировке сердечных гликозидов.

проводимости и не все импульсы проводятся к желудочкам. Количество предсердных зубцов при этом превышает количество желудочковых комплексов.

Выделяются 4 типа AV-блокады II степени.

1. Частичная AV блокада II степени с периодами Венкебаха (первый тип Мёбитца).
2. Частичная блокада II степени 2 типа (второй тип Мёбитца).
3. Частичная блокада II степени 2:1.
4. Прогрессирующая AV-блокада.

удлинением абсолютного и относительного рефрактерного периода в AV соединении. При такой блокаде проводимость в AV узле прогрессивно ухудшается от сокращения к сокращению до тех пор, пока AV соединение становится не в состоянии провести очередной импульс к желудочкам. Это приводит к периодическому выпадению сокращений желудочков. Во время длительной паузы проводимость в узле восстанавливается, после чего весь цикл повторяется. На ЭКГ это проявляется прогрессирующим удлинением интервала PQ от комплекса к комплексу, затем регистрируется только зубец Р, а желудочковый комплекс QRS выпадает. В первом комплексе после выпадения интервал PQ наименьший, но затем цикл повторяется (период Венкебаха). Так как выпадение желудочковых комплексов закономерно, то наблюдается AV-блокада с соотношение 3:2, 4:3 и т.д. (отмечают в числителе число предсердных комплексов, а в знаменателе число желудочковых комплексов). Во время выпадения желудочковых комплексов могут быть выскакивающие сокращения.

замирания, кратковременного лёгкого головокружения. На ЭКГ найдена частичная атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Венкебаха (4:3). После выпадения PQ = 0.24 c, затем 0.36, затем 0.42, затем следует только зубец Р, а желудочковый комплекс выпадает (период Венкебаха), и всё повторяется с начала.

контрольной ЭКГ зарегистрирована AV-блокада II степени 1 типа (Венкебаха). Как видно на ЭКГ, в период выпадения появляются атриовентрикулярные выскакивающие сокращения (Е). Стрелкой помечены зубцы Р.

Венкебаха и выскакивающими атриовентрикулярными сокращениями в длинную диастолическую паузу.

инфаркте миокарда.

характерно периодическое выпадение желудочковых сокращений без цикла изменений интервала PQ, который может быть удлинён или нормальным. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным (каждое 3, или 4, или 5) или нерегулярным, хаотическим. Диагностика таких случаев иногда затрудняется наслоением выскакивающих сокращений, экстрасистол.

Заметил перебои сердца. На ЭКГ AV-блокада II степени 2 типа Мёбитца: нет закономерных колебаний PQ. Cоотношение Р и QRS 3:2.

На ЭКГ неполная атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа Мёбитца в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса. В синусовых циклах PQ нормальный и не изменяется, как бывает при 1 типе Венкебаха. Выпадения желудочкового комплекса не всегда ритмичны, уширены (QRS = 0.2).

нередко переходит в полную блокаду.

каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые 2 зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. При отсутствии синусовой аритмии расстояния Р - Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое большие. Развивается брадикардия. Такая блокада обычно бывает при тяжелых поражениях сердца.

2:1

На ЭКГ чётко видно, что на 2 предсердных импульса приходится лишь один желудочковый. Ритм предсердий = 86, ритм желудочков = 43.

блокируются 2 и более желудочковых сокращений подряд (3:1, 4:1, 5:1), причем такое блокирование может следовать ритмично и неритмично. У больного могут появляться приступы Адамса-Стокса-Морганьи.

через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Может развиться выраженная брадикардия с неэффективной гемодинамикой. На ЭКГ наблюдается полная диссоциация между зубцами Р и комплексами QRS. Полная блокада нередко сочетается с блокадой ножек пучка Гиса, экстрасистолией.

редкий пульс. На ЭКГ полная поперечная атриовентрикулярная блокада (AV-блокада III степени). Видна полная диссоциация между зубцами Р и желудочковыми комплексами QRS. Ритм предсердий = 124. Ритм желудочков = 38. Сделана операция: вшит искусственный водитель ритма.

судорогами. На ЭКГ найдена полная AV-блокада (плёнка А). Видна полная диссоциация между зубцами Р и комплексами QRS. Ритм предсердий = 100, ритм желудочков = 30 в 1 минуту. Приступы расценены как приступы Адамса-Стокса-Морганьи.
Сделана операция: вшит искусственный водитель ритма. После операции ритм желудочков = 74 в 1 минуту (плёнка Б). Приступы прекратились.

пучка Гиса

Продолжительность комплекса QRS 0,09-0,11 с.

В отведениях I, aVL, V5, V6 имеется терминальный зубец S.

В отведениях V1, V2 комплекс QRS типа rSr’ или rSR’.

предсердий может происходить ещё при закрытых атриовентрикулярных клапанах, что приводит к недостаточному наполнению желудочков кровью и появлению симптомов СН. При осмотре у этих больных отмечается выраженная пульсация шейных вен. Предсердно-желудочковая блокада I степени с интервалом P-Q, превышающим 300 мс, может быть причиной развития синдрома "псевдокардиостимулятора", вызванного тем, что систола предсердий возникает в позднюю фазу систолы желудочков, что приводит к повышению давления в левом предсердии и лёгочных капиллярах.

из 12 отведений ЭКГ.

1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.

2. В отведениях V1, V2 желудочковые комплексы типа rSR или rsR имеют М-образный вид.

3. В отведениях V5, V6, I, aVL регистрируется уширенный, нередко зазубренный зубец S.

4. В отведении V1 (реже в III) наличие депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т.

5. Время внутреннего отклонения в V1 не менее 0,06 с.

отклонение электрической оси сердца влево – угол α ≤-300.

Комплекс QRS в отведениях I, aVR типа qR; в отведениях III, aVF типа rS.

отклонение электрической оси сердца вправо – угол α ≥+1200.

Комплекс QRS в отведениях I, aVL типа rS; в отведениях III, aVF типа qR.

с.

В отведениях I, aVL, V5, V6 высокие, уширенные, иногда расщепленные зубцы R (зубец Q в V6 отсутствует). Сегмент ST в этих отведениях на изолинии или ниже её, зубец Т сглажен или инвертирован.

В отведениях III, aVF, V1, V2 уширены и углублены комплексы типа QS или rS. Сегмент ST на изолинии или над ней, зубец Т обычно положительный.

из 12 отведений ЭКГ.

1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.

2. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях V5, V6, I и aVL.

3. В отведениях V1, V2, III и aVF комплексы типа rS, QS.

4. Смещение сегмента ST и зубца T дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS.

5. Время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 больше 0,06 с.

6. Переходная зона смещена к левым грудным отведениям.

правой ножки в грудных отведениях.

Резкое отклонение электрической оси сердца влево.

правой ножки преимущественно в правых грудных отведениях.

Отклонение электрической оси сердца вправо (угол α≥1200).

левой ножки

Наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады I, II или III степени.

Электрокардиографические признаки блокады двух ветвей пучка Гиса.

сердца может возникать периодически. Для того, чтобы выявить переходящую блокаду, применяют тредмилл-тест и холтеровское мониторирование. Помимо этого, для подтверждения диагноза врач-кардиолог может назначить эхокардиографию.

должна быть направлена на ликвидацию причины, вызвавшей блокаду (противоревматические средства, лечение сифилиса, ишемической болезни сердца, атеросклероза). При острых инфекционных заболеваниях блокада может прекратиться без терапевтического воздействия. Нарушения проводимости в результате выраженных морфологических изменений неустранимы (это особенно часто наблюдается при внутрижелудочковой блокаде).

в общем недостаточно эффективны. Нередко применяется атропин с целью воздействия на блуждающий нерв, в некоторых случаях может наблюдаться улучшение проводимости, однако это встречается нечасто. Иногда на фоне замедленного желудочкового ритма атропин и другие препараты белладонны могут увеличить склонность к эктопическим аритмиям. Применяются также адреналин, изадрин, изупрел (изопротеренол) по 0,005- 0,01 г сублингвально. Последний является особенно мощным стимулятором бета-адренорецепторов. Он учащает сердечные сокращения и увеличивает их силу, чем и обусловлен его эффект при нарушении атриовентрикулярной проводимости, возможно, играет роль и его влияние на коронарный кровоток. С целью воздействия на бета-адренорецепторы применяется также эфедрин (0,025 г 2-3 раза в день) или алупент (0,01 г 6-8 раз в день).

Вводят также натрия лактат (200 мл 10% раствора внутривенно-капельно), который повышает возбудимость миокарда и благоприятно влияет на содержание ионов Na+, K+, и натрия гидрокарбонат (60-70 мл 7,5% раствора).

что гиперкалиемия и ацидоз вызывают нарушения атриовентрикулярной проводимости, поэтому улучшение последней может быть достигнуто снижением уровня калия в плазме крови и устранением ацидоза (В. М. Боголюбов). Этим, видимо, обусловлено терапевтическое действие дихлотиазида, солей натрия и кртикостероидов. Последние эффективны при нарушениях проводимости, обусловленных активным ревматическим кардитом, и в некоторых случаях при инфаркте миокарда, когда блокада обусловлена перифокальным воспалительным отеком.

Антиаритмические средства (хинидин, новокаинамид, аймалин, бета-адреноблокаторы) противопоказаны.

При приступе Морганьи - Адамса - Стокса рекомендуется применение указанных средств в порядке неотложной помощи, иногда приходится проводить реанимационные мероприятия (массаж сердца, искусственное дыхание и др.). При частых приступах Морганьи - Адамса - Стокса применяется электрокардиостимуляция, которая проводится в хирургическом стационаре. Постоянная электрическая стимуляция сердца во многих случаях является единственным методом реанимационной терапии.

заболевания, явившегося причиной нарушений ритма;
наличием противопоказанных условий труда;
характером лечения (медикаментозный, хирургический).

гемодинамики;
фактическими и вероятными осложнениями: сердечной недостаточностью (острой и хронической); острой коронарной недостаточностью или прогрессирующей хронической; острой цереброваскулярной недостаточностью или прогрессирующей хронической; тромбоэмболическими осложнениями; синкопальными состояниями или внезапной смертью.

НСР и проводимости (ИБС, ревматизм и другие).
2. Наличие или риск возникновения желудочковых аритмий и асистолии: работа, представляющая опасность для окружающих и больного в случае внезапного её прекращения (шофёр, лётчик, диспетчер железной дороги и аэрофлота, работа на высоте и в экстремальных условиях).

В большинстве случаев НСР трудоспособность больных определяется основным заболеванием, явившимся их причиной. Трудности МСЭ, как правило, чаще возникают, когда единственным проявлением патологического процесса является нарушение ритма и проводимости.

Трудоспособные:
1. Незначимые (лёгкой степени) нарушения ритма.
2. Средняя степень тяжести нарушений ритма при исключении противопоказанных факторов труда.

ритма.
Нарушения сердечного ритма и проводимости, как правило, не имеют самостоятельного значения в постоянной утрате трудоспособности и рассматриваются в сочетании с основным заболеванием, обусловившим их возникновение. При этом необходимо учитывать, что НСР и проводимости тяжёлой степени могут способствовать прогрессированию сердечной недостаточности и свидетельствовать о высокой степени риска внезапной смерти.

Наибольшие трудности возникают при необходимости оценки трудоспособности и рационального трудоустройства больных с постоянной электрической стимуляцией сердца (ПЭКС).

Данный метод в настоящее время широко используется для лечения следующих НСР и проводимости: приобретенная полная AV-блокада при наличии приступов МЭС и частотой сердечных сокращении менее 40 ударов в минуту; врождённая постоянная AV-блокада при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту; AV-блокада II степени (Мёбитц II); блокада обеих ножек пучка Гиса; синдром слабости синусового узла, синдром тахибрадикардии; наджелудочковая пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия, резистентные к медикаментозной терапии; WPW-синдром.

сроков ВУТ в случаях эффективной имплантации ЭКС и благоприятном клинико-трудовом прогнозе при:
- наличии осложнений в послеоперационном периоде (плеврит, перикардит и др.);
- нарушениях сердечного ритма средней тяжести (например, желудочковая экстрасистолия более 6—8 в минуту, парасистолия и др.), требующих активной и длительной медикаментозной терапии;
- наличии признаков начальной стадии СН;
- нарушениях психологической адаптации к ЭКС, требующих психотерапевтической коррекции.

2. Для определения группы инвалидности лицам трудоспособного возраста:
- наличие абсолютных медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимости в связи с этим перевода на другую работу с уменьшением объёма, квалификации или изменением профессии;
- неэффективность ПЭКС, вследствие чего сохраняются приступы НСР и проводимости, что сопровождается значительными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы;
- наличие осложнении ПЭКС, требующих длительного лечения;
- абсолютная зависимость больного от ПЭКС;
- ухудшение течения основного заболевания.

3. Переосвидетельствование инвалидов с ПЭКС.

больного от ЭКС;
ЭКГ в покое; ВЭМ-проба (пороговая мощность — 75 Вт);
суточное мониторирование (по показаниям);
интегральная реография или ЭхоКГ;
рентгенография грудной клетки;
консультация психотерапевта.

статических зарядов, магнитных полей и выраженных воздействий СВЧ-поля.
2. Работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений от печей и радиаторов.
3. Работа, связанная с обслуживанием действующих мощных электротехнических установок.
4. Работа в условиях выраженной вибрации.
5. Работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением в течение всего рабочего дня, предписанным темпом, вынужденным положением тела.
6. Работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения её больным.

ранее имевшихся ПСР и проводимости, значительное или полное регрессирование явлений СН, отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. В результате у таких больных через 1,5—2 месяца улучшается качество жизни, устанавливается нормальная психологическая реакция, достигается необходимый уровень физической активности и они могут возобновить свою профессиональную деятельность в профессиях умственного или лёгкого физического труда.
Необходимым условием восстановления трудоспособности является независимость больного от ПЭКС: возникновение собственного ритма сердца после подавления ЭКС.

у них имеется: а) положительная ВЭМ-проба; б) умеренные нарушения системы кровообращения; в) наличие стойкой психопатологической реакции на имплантацию ЭКС с изменениями личности; г) необходимость трудоустройства в непротивопоказанных условиях труда, с уменьшением объёма производственной деятельности, квалификации или изменением профессии.

II группа:
неэффективность оперативного лечения методом ПЭКС:
сохраняются предшествовавшие НСР и проводимости;
интерференция ритмов ЭКС и собственного;
выраженные проявления коронарной и сердечной недостаточности (стенокардия III—IV ФК, СН IIБ—III ст.).