Артериальная гипертензия презентация

Долгалёв Игорь Владимирович

Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии

лекция

отсутствии поражения ОМ
ГБ II стадии – наличие АГ и присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней (сердце, сосуды, почки, головной мозг)
ГБ III стадии - АГ и ассоциированные клинические состояния 

хронический пиелонефрит и др.)
- Реноваскулярная патология (атеросклероз почечной артерии, аневризмы почечной артерии, васкулиты, тромбоз и др.)
- Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей  (поликистоз, дистопия почек и др.) - Вторичные поражения почек при туберкулезе, СКВ, системной склеродермии и др 
Эндокринные гипертонии - Феохромоцитома (гормонально активная опухоль хромаффинных клеток симпато-адреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, секретирующая катехоламины) - Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) - Болезнь (синдром) Иценко-Кушинга
- Токсический зоб
- Акромегалия (нарушение функции передней доли гипофиза, повышение продукции гормона роста)

Атеросклероз аорты - Стенозирующее поражение сонных и вертебробазилярных
артерий - Коарктация аорты - Недостаточность аортальных клапанов - Полная атриовентрикулярная блокада 
Нейрогенные гипертензии (при заболеваниях нервной системы) - Сосудистые заболевания и опухоли мозга - Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалит, менингит,
полиомиелит, диэнцефальный синдром) - Травмы мозга (посткоммоционный и постконтузионный с-мы) - Полиневриты 
Особые формы вторичных АГ (пищевые, лекарственные)

САД

Классификация уровней АД

> 5,0; Хс ЛПНП > 3,0; Хс ЛПВП < 1,0
для мужчин, < 1,2 для женщин; ТГ > 1,7 (ммоль/л)
Глюкоза плазмы: 5,6 – 6,9 ммоль/л
НТГ
Повышение пульсового АД   более чем на 60 мм рт.ст. (у пожилых)
Семейный анамнез ранних ССЗ
(у мужчин > 55 лет; у женщин > 65 лет)
Абдоминальное ожирение (ОТ > 102 см для мужчин; > 88 см для женщин) при отсутствии МС

- АД ≥ 140/90 мм ртст.,
- ХСЛНП более 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП менее 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ более 1,7 ммоль/л,
- Гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л

Сочетание основного и 2-х из дополнительных критериев указывает на наличие МС

[R aVL + S V3] х QRS > 2440 мм х мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин
Почки
- Микроальбуминурия 30-300 мг/с
↓ клиренс креатинина ХБП 3 ст. < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)

Сосуды
- УЗ - признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) или
атеросклеротические бляшки магистральных сосудов
- скорость пульсовой волны от сонной до бедренной артерии > 12 м\с
- лодыжечно-плечевой индекс < 0,9

атаки

Заболевания сердца
ИБС, стенокардия
инфаркт миокарда
коронарная реваскуляризация (АКШ, МКШ, стентирование)
ХСН

периферических артерий
расслаивающая аневризма аорты
симптомное поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия
кровоизлияния или экссудаты сетчатки
отёк соска зрительного нерва

Долгалёв Игорь Владимирович

Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии

лекция

вторая часть

2 (средний)
ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. ГЛЖ, ДЛП,
курение. Риск 3 (высокий)
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ХСН I ст. Риск 4 (очень высокий)
ГБ II стадии. Достигнутая степень АГ 2. ГЛЖ. Атеросклероз аорты, сонных артерий, курение. Риск 3
ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Синдром Лериша, Риск 4
Поликистоз почек, аутосомно-доминантный. Нефрогенная АГ степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий)

следующими задачами:
• определение стабильности повышения АД и степени тяжести АГ
• исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация ее формы
• оценка общего сердечно-сосудистого риска:
– выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения

Диагностика АГ
• повторные измерения АД
• выяснение жалоб и сбор анамнеза
• физикальное обследование
• лабораторно-инструментальные методы исследования: более простые на I этапе и более сложные на II этапе обследования

вторичных форм АГ:
• наличие в личном анамнезе почечных заболеваний, дизурии, гематурии, инфекций мочевого пузыря (паренхиматозные заболевания почек)
• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек)
• употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и НПВС, эритропоэтин, циклоспорин
• эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома)
• мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД
• курение
• нерациональное питание
• ожирение
• низкая физическая активность (ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день без выполнения каких-либо других физических работ)
• храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента)
• личностные особенности пациента

– головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства
• сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки
• почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки
• периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.
5. Предшествующая антигипертензивная терапия: применяемые антигипертензивные препараты, их эффективность и переносимость
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки

расстройства
• сетчатка глаза – изменения сосудов глазного дна
• сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени)
• периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи
• сонные артерии – систолический шум

Признаки абдоминального ожирения

кожи (может указывать на феохромоцитому)
• при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);
• аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ)
• аускультация области сердца (аортальная недостаточность, стеноз), грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты)
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит)

крови глюкозы (натощак)
• содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, креатинина
• определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);
• ЭКГ

надпочечников
• УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
• рентгенография органов грудной клетки
• Суточное мониторирование артериального давления и самоконтроль артериального давления
• определение лодыжечно-плечевого индекса
• определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий)
• пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л
• содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия
• количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат)

миокарда, почек, магистральных артерий;
• выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови;
брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МР ангиография

мм рт. ст. и/или ДАД >120 мм рт. ст
сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ

требует снижения АД начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов.
ГК считается осложненным, в следующих случаях:
• МИ
• гипертоническая энцефалопатия
• ОКС
• острая ЛЖ-недостаточность
• расслаивающая аневризма аорты
• ГК при феохромоцитоме
• пре-эклампсия беременных
• тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга
• АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения

кг/м2);
• потребление алкогольных напитков < 30 г/сут алкоголя (М); < 20 г/сут (Ж)
• ↑ физической нагрузки – регулярная аэробная ФН
по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю
• ↓ потребления поваренной соли до 5 г/сут
• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), ↓ потребления животных жиров

АГ

1 - 2 ст. 3 – 4 ст.

Низкодозовая монотерапия Комбинация из 2 преп-ов в низкой дозе

Если целевое АД
не достигнуто

Этот же препарат Переход к другому Эта же комбинация Комбинация
в полной дозе препарату в низкой дозе препаратов в полной дозе из 3 преп-ов
в низкой дозе
Если целевое АД
не достигнуто

Комбинация из 2–3 Полнодозовая Комбинация из 2–3 препаратов
преп-ов в полной дозе монотерапия в полной дозе

превышать 25% за первые
2 ч, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 ч) от начала терапии
При расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100–110 мм рт. ст. составляет не более 20 мин), а также при выраженной острой ЛЖ – недостаточности (отек легких)
Нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол - перорально либо сублингвально