кардиолог-аритмолог к.м.н.
Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических
методов лечения аритмий сердца
Москва 2014
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр
профилактической медицины» Минздрава России
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии презентация
Содержание
- 1. Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
- 2. ТГВ Венозные тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких
- 3. Пересмотренная триада Вирхова Венозные заболевания Поражение венозных
- 4. ВТЭО являются одной из основных причин смерти
- 5. Венозные тромбоэмболические осложнения ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ
- 6. Частота возникновения ВТЭО у госпитализированных больных без
- 7. Sandler DA, et al. J R Soc
- 8. 1Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71. 2Cohen
- 9. Регистр ENDORSE риск ТГВ/ТЭЛА и частота
- 10. Основные принципы первичной профилактики ВТЭО Оценка развития
- 11. Имеет ли пациент хотя бы
- 12. Высокий риск при сумме баллов ≥4 Шкала оценки риска ВТЭО Padua
- 13. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и
- 14. Профилактика ВТЭО у нехирургических пациентов. ACCP 9
- 15. Недостатки нефракционированного гепарина Относительно низкая биодоступность Быстрая
- 16. Преимущества низкомолекулярных гепаринов Более продолжительный эффект
- 17. Фармакологические преимущества Эноксапарина (Клексан) Действует 24 часа
- 18. Эффективность и безопасность эноксапарина в тромбопрофилактики в
- 19. Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3
- 20. В исследованиях MEDENOX, THE PRIME, THE
- 21. Профилактика ВТЭО должна проводиться от 6
- 22. Распространенность послеоперационных ВТЭО * ACCP Guidelines, 8th edition. CHEST 2008. Vol.133; Num.6; Suppl
- 23. Основные факторы риска ВТЭО, обусловленные хирургическим вмешательством
- 24. Какие пациенты нуждается в профилактике ВТЭО?
- 25. Меры профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля
- 26. Антитромботическая профилактика ВТЭО у пациентов хирургического профиля.
- 27. Продолжительность введения антикоагулянтов В общей, грудной хирургии,
- 28. Терапия острого венозного тромбоза Chest 2012;
- 29. Тромбоэмболия легочной артерии
- 30. Развитие ТЭЛА - ТЭЛА развивается на 3-7
- 31. Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА возникает при попадании
- 32. Модифицированный индекс Geneva Позволяет оценить вероятность ТЭЛА по клиническим данным
- 33. Методы диагностики ТЭЛА (1) D – димер
- 34. Методы диагностики ТЭЛА (2) Компьютерная томография (однодетекторная
- 35. ТЭЛА: стратификация риска раннего летального исхода *необязательно
- 36. ВТЭО: основные задачи терапии острого периода Остановить
- 37. Методы лечения Гемодинамическая и респираторная поддержка Тромболизис
- 38. Тромболизис Показание к ТЛТ только ТЭЛА высокого
- 39. ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013) Начальная терапия
- 40. Эффективность НОАК в терапии ТГВ и ТЭЛА. European Heart Journal 2014: doi: 10.1093/eurheartj/ehu283
- 41. Рекомендации ACCP 2012 г. : 3
- 42. Риск развития рецидива ВТЭ Общая частота
- 43. Антикоагулянтная терапия является базовой и показана всем
- 44. Российские Клинические Рекомендации 2010 года: длительность терапии
- 45. За сколько времени надо отменять ОАК перед плановыми операциями?
- 46. Плановые хирургические вмешательства Если больной принимает
- 47. Плановые хирургические вмешательства Последний прием препарата
- 48. Что делать, если пациент принимающий ОАК нуждается в экстренной операции?
- 49. Пациенты, которым проводятся экстренные
- 50. Измерение антикоагулянтного эффекта НОАК www.escardio.org/EHRA
- 51. Когда можно возобновлять антикоагулянты после операции?
- 52. Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств
- 53. Возобновление приема ОАК после оперативных вмешательств Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/eht134
- 54. Благодарю за внимание!
Слайд 1Антитромботическая терапия при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.
Тарасов Алексей
Владимирович
кардиолог-аритмолог к.м.н.
Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических
методов лечения аритмий сердца
Москва 2014
кардиолог-аритмолог к.м.н.
Ст.н.сотрудник лаборатории рентгенохирургических
методов лечения аритмий сердца
Москва 2014
Слайд 2ТГВ
Венозные тромбоэмболические осложнения: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии
У 50%
больных с проксимальным
ТГВ выявляется бессимптомная
ТЭЛА
ТГВ выявляется бессимптомная
ТЭЛА
У 70% больных с ТЭЛА
диагностирована ТГВ н\к
ESC Guidelines 2008
Слайд 3Пересмотренная триада Вирхова
Венозные заболевания
Поражение венозных клапанов
Травма или хирургическое вмешательство
Постоянный катетер
Циркуляторный стаз
Состояние
гиперкоагуляции
Поражение эндотелия
Злокачественная опухоль
Беременность и период до и после родов
Терапия эстрогенами
Воспалительные заболевания кишечника
Сепсис
Тромбофилия
Дисфункция левого желудочка
Неподвижность или парез
Венозная недостаточность или варикозное расширение вен
Венозная обструкция в результате опухоли, ожирения или беременности
Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856;
Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006; Geerts WH et al. Chest 2004; Bennett PC et al. Thromb Haemost 2009
Слайд 4ВТЭО являются одной из основных причин смерти в Европе
Cohen AT et
al. Thromb Haemost 2007
Сводное количество летальных исходов
209926
Летальные исходы вследствие ВТЭО
543454
Рак простаты
Количество летальных исходов в год
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
Дорожно-транспортные происшествия
СПИД
Рак молочной железы
СПИД=синдром приобретенного иммунодефицита
Слайд 5Венозные тромбоэмболические осложнения
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
Посттрмбофлебетический
синдром
ТЭЛА
Легочная
гипертензия
Смерть
≈2 миллиона в год
≈800 тыс.
в год
Lancet 1999; 353: 1386-9
≈600 тыс. в год
≈60-100 тыс. в год
≈30 тыс. в год
Венозная гангрена
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Adam Torbicki et al. European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Слайд 6Частота возникновения ВТЭО у госпитализированных больных без профилактики ( по данным
объективных методов диагностики)
Chest 2001; 119 ( suppl.): 132S-175S Chest 2004; 126 ( suppl.): 338S-400S Chest 2008; 133 ( suppl.): 381S-453S
Слайд 7Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-5.
Заблуждение, что риск
ВТЭО у
нехирургических пациентов низкий
Нехирургические пациенты умирают от ТЭЛА в 3 раза чаще,
чем хирургические
5-летнее ретроспективное исследование всех аутопсий в стационаре общего профиля.
ТЭЛА – причина смерти в 239 из 2388 аутопсий (10%)
Слайд 81Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71.
2Cohen AT, et al. American Society
of Hematology 46th Annual Meeting and Exposition, 4–7 Dec 2004, San Diego, CA, USA.
Фатальная ТЭЛА (%)
Хирургические пациенты 1,2
1966
2000
Нехирургические пациенты 1,2
Фатальная ТЭЛА (%)
1966
2000
Снижение смертности от ТЭЛА у нехирургических
и хирургических пациентов по данным
аутопсии в 1966-2000 гг
71% снижение риска
18% снижение риска
Слайд 9Регистр ENDORSE риск ТГВ/ТЭЛА и частота использования эффективных мер профилактики (n
= 68 183)
Lancet 2008, 371:387-94
Слайд 10Основные принципы первичной профилактики ВТЭО
Оценка развития ВТЭО (низкий, умеренный, высокий) у
всех госпитализируемых пациентов.
Профилактику следует проводить всем госпитализируемым больным.
Объем и продолжительность профилактических мер должны соответствовать риску развития ВТЭО.
Физические меры профилактики показаны всем больным вне зависимости группы риска.
В группах умеренного и высокого риска необходима антикоагулянтная (фармакологическая) профилактика.
Профилактику следует проводить всем госпитализируемым больным.
Объем и продолжительность профилактических мер должны соответствовать риску развития ВТЭО.
Физические меры профилактики показаны всем больным вне зависимости группы риска.
В группах умеренного и высокого риска необходима антикоагулянтная (фармакологическая) профилактика.
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Слайд 11
Имеет ли пациент
хотя бы один из факторов риска
ВТЭО?
нет
нет
Нет оснований
для профил-ки
нет
Механическая тромбопрофилактика (компрессионный трикотаж, прерывистая пневматическая компрессия
да
НМГ (Клексан 40мг 1р/д.) - предпочтительнее из-за безопасности и удобства или
НФГ (5000 МЕ 3 р/д.)
нет
да
Есть ли противопоказания
к медикаментозной тромбопрофилактике
да
Адаптировано из Cohen AT, et al Thromb Haemost. 2005;94:750-9.
Оценка риска ВТЭО у нехирургических пациентов
Есть ли у пациента
заболевание,
сопровождающееся
высоким риском развития
ВТЭО?
да
Пациент > 40 лет с острым нехирургическим заболеванием и ограничением подвижности?
Слайд 13Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.
Российские клинические рекомендации
по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010,№1, выпуск 2: 1-37
Слайд 14Профилактика ВТЭО у нехирургических пациентов. ACCP 9
У больных с кровотечением или
высоким риском кровотечения- механические способы профилактики [2C]
Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты, если опасность ВТЭО сохраняется [2B]
Когда риск кровотечения уменьшится, перейти на антикоагулянты, если опасность ВТЭО сохраняется [2B]
Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S
Слайд 15Недостатки нефракционированного гепарина
Относительно низкая биодоступность
Быстрая элиминация из организма
Малопрогнозируемый антикоагуляционный эффект
Необходимость многократного
введения
Значительное число геморрагических осложнений (до 10%)
Требует тщательного лабораторного мониторирования системы свёртывания
Необходимо наличие специалиста, способного правильно оценить полученные данные и т.д.
Значительное число геморрагических осложнений (до 10%)
Требует тщательного лабораторного мониторирования системы свёртывания
Необходимо наличие специалиста, способного правильно оценить полученные данные и т.д.
Слайд 16
Преимущества низкомолекулярных гепаринов
Более продолжительный эффект
Сокращение частоты введения до 1-2 раз в
сутки
Предсказуемый антикоагуляционный эфект
Отсутствие необходимости частого лабораторного контроля
Менее выраженное влияние на функции тромбоцитов
Меньшая частота развития побочных эффектов и осложнений
Предсказуемый антикоагуляционный эфект
Отсутствие необходимости частого лабораторного контроля
Менее выраженное влияние на функции тромбоцитов
Меньшая частота развития побочных эффектов и осложнений
Слайд 17Фармакологические преимущества Эноксапарина (Клексан)
Действует 24 часа в сутки после однократной инъекции
(п/п 4 часа после однократного введения и 7 часов после повторных)
Быстрый и предсказуемый эффект.
Высокая антикоагуляционная активность без увеличения риска осложнений.
Анти Ха-активность выше по сравнению с надропарином, фрагмином (Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-12, Eriksson Bl, et al. Thromb Haemost 1995;73:398-401).
Простота подбора дозы, не зависит от массы тела пациента
(Инструкция по препарату )
Эффективен при продленной профилактике*.
Быстрый и предсказуемый эффект.
Высокая антикоагуляционная активность без увеличения риска осложнений.
Анти Ха-активность выше по сравнению с надропарином, фрагмином (Collignon F, et al. Thromb Haemost 1995;73:2-12, Eriksson Bl, et al. Thromb Haemost 1995;73:398-401).
Простота подбора дозы, не зависит от массы тела пациента
(Инструкция по препарату )
Эффективен при продленной профилактике*.
*Planes et al. Lancet 1996;348:224-228, Bergqvist et al. N Engl J Med 1996;335:696-700, Bergqvist В et al. N Eng J Med 2002, 346:975-980
** GAZZANIGA G.M.,, International Surgery 1993; 78: 271-275, ENOXACAN Study Group, Bergqvist D., British J.of Surgery, 1997, 84, 1099-1103,
Planes A et al. Thromb Haemostasis, 1988, 60(3):407-410
Слайд 18Эффективность и безопасность эноксапарина в тромбопрофилактики в сравнении с НФГ
1Lechler
E, et al. Haemostasis. 1996;26 Suppl 2:49-56. 2Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21.
3Hillbom M, et al. Acta Neurol Scand. 2002;106:84-92. 4Sherman DG, et al. Lancet. 2007;369:1347-55.
Prime1 НФГ 5,000 МЕ 3р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
THE-PRINCE2 НФГ 5,000 МЕ 3р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
Hillbom et al.3 НФГ 5,000 МЕ 3р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
PREVAIL4 НФГ 5,000 МЕ 2р/д
эноксапарин 40 мг 1р/д
Иссл-е Профилактика Пациенты с ВТЭО , %
*VTE at day 7; †VTE at day 10
↓ ОР
86%
19%
43%
43%
1.4* (n = 443)
0.2 (n = 442)
10.4† (n = 212)
8.4 (n = 239)
34.7† (n = 72)
19.7 (n = 76)
18† (n = 669)
10 (n = 666)
Слайд 19Безопасность тромбопрофилактики у нехирургических пациентов: анализ 3 исследований с эноксапарином¹
1Alikhan R,
Cohen AT. Thromb Haemost. 2003;89:590-1. 2Lechler E, et al. Haemostasis. 1996;26 (Suppl 2):49-56.
3Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21. 4Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800.
3Kleber FX, et al. Am Heart J. 2003;145:614-21. 4Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341:793-800.
*НФГ vs плацебо, p = 0.009; †эноксапарин vs НФГ, p = 0.0001.
По результатам трех исследований: PRIME², THE-PRINCE³ и MEDENOX4 эноксапарин не отличался от плацебо по количеству геморрагических осложнений
Слайд 20 В исследованиях MEDENOX, THE PRIME, THE PRINCE,Hillbom, PREVAIL была доказана
эффективность и безопасность эноксапарина у различных группах терапевтических пациентов
Клексан® является препаратом выбора для профилактики ВТЭО у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями
Клексан® является препаратом выбора для профилактики ВТЭО у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями
Выводы
Слайд 21
Профилактика ВТЭО должна проводиться от 6 до 14 сут. У больных
с сохраняющимися факторами риска ВТЭО (в частности, при длительном ограничении двигательного режима) следует рассмотреть вопрос о продлении использования антикоагулянтов на срок ,как минимум, до 6 недель.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология, 2010,№1, выпуск 2: 1-37
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.
Слайд 22Распространенность послеоперационных ВТЭО
* ACCP Guidelines, 8th edition. CHEST 2008. Vol.133; Num.6;
Suppl
Слайд 23Основные факторы риска ВТЭО, обусловленные хирургическим вмешательством
Выделение в кровь тканевого фактора
из травмированных тканей.
Иммобилизация пациента.
Прямое повреждение магистральных вен в ходе операции.
Уменьшение фибринолитической активности крови в послеоперационном периоде.
Нарастающая дилатация вен с повреждением эндотелиального слоя, напрямую связанная с продолжительностью и травматичностью операции.
Иммобилизация пациента.
Прямое повреждение магистральных вен в ходе операции.
Уменьшение фибринолитической активности крови в послеоперационном периоде.
Нарастающая дилатация вен с повреждением эндотелиального слоя, напрямую связанная с продолжительностью и травматичностью операции.
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Слайд 24Какие пациенты нуждается в профилактике ВТЭО?
* C. Samama и M.
Samama в модификации
1 House of Common Health Committee, March 2005.
Слайд 25Меры профилактики ВТЭО у больных хирургического профиля
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В.
Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Физические (неспецифические) меры профилактики:
- Двигательная активность перед операцией и ранняя активация в п/операционном периоде;
Эластическая компрессия н/конечностей;
Переменная пневмокомпрессия н/конечностей.
Фармакологические (антитромботические препараты) меры профилактики
Слайд 26Антитромботическая профилактика ВТЭО у пациентов хирургического профиля.
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко,
В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Слайд 27Продолжительность введения антикоагулянтов
В общей, грудной хирургии, гинекологии и акушерстве, урологии
Российские клинические
рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010
Слайд 28Терапия острого венозного тромбоза
Chest 2012; 141 ( suppl.): e195S-e226S
Один раз
в 7-10 дней контроль уровня тромбоцитов крови.
Продолжительность лечения гепаринами 5-7 дней с добавлением ОАК.
Общая продолжительность лечения ТГВ 3-6 мес.
Продолжительность лечения гепаринами 5-7 дней с добавлением ОАК.
Общая продолжительность лечения ТГВ 3-6 мес.
Слайд 29 Тромбоэмболия легочной артерии
«Диагностика ТЭЛА осложнена тем, что
ее симптомы имеют неспецифический характер.
С другой стороны, ранняя диагностика чрезвычайна важна, поскольку немедленное начало лечения часто обеспечивает ее эффективность»
С другой стороны, ранняя диагностика чрезвычайна важна, поскольку немедленное начало лечения часто обеспечивает ее эффективность»
ESC Guidelines 2008
«Даже массивная ТЭЛА прижизненно не диагностируется
клиницистами у 40-70 % больных»
А.И. Кириенко, Е.П. Панченко, В.В. Андрияшкин Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга 2012
Слайд 30Развитие ТЭЛА
- ТЭЛА развивается на 3-7 день
после появления
ТГВ.
- В 10% -летальный исход в
течение 1 часа дебюта ТЭЛА.
- В 5-10% - шок или гипотония.
- В 10% -летальный исход в
течение 1 часа дебюта ТЭЛА.
- В 5-10% - шок или гипотония.
ESC Guidelines 2008
Слайд 31Тромбоэмболия легочной артерии
ТЭЛА возникает при попадании тромба (эмбола) в легочное кровеносное
русло, блокируя главную артерию легких или одну из ее ветвей
Повышение давления в правых отделах сердца способно приводить к расширению, дисфункции и ишемии стенки правого желудочка [1]
Симптомы ТЭЛА [1-3]
Одышка
Боль в грудной клетке
тахипноэ, тахикардия
Тревожность
Кровохарканье
Лихорадка
Повышение давления в правых отделах сердца способно приводить к расширению, дисфункции и ишемии стенки правого желудочка [1]
Симптомы ТЭЛА [1-3]
Одышка
Боль в грудной клетке
тахипноэ, тахикардия
Тревожность
Кровохарканье
Лихорадка
.
1. Goldhaber SZ. N Engl J Med 1998; 2. Goldhaber SZ, et al. Circulation 2002; 3. Stein PD et al. Chest 2001
Слайд 33Методы диагностики ТЭЛА (1)
D – димер плазмы крови (чувствительность ˃95%,
специфичность
40%, * у больных старше 80 лет
специфичность ≤ 10%;
ЭКГ в 12 отведениях (чувствительность 35%,
специфичность 60%);
ЭХО КГ – наличие перегрузки правых отделов сердца
(чувствительность 60-70%, специфичность 30-60%);
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен н\к
(для проксимального ТГВ чувствительность 80%,
специфичность 90%)
специфичность ≤ 10%;
ЭКГ в 12 отведениях (чувствительность 35%,
специфичность 60%);
ЭХО КГ – наличие перегрузки правых отделов сердца
(чувствительность 60-70%, специфичность 30-60%);
Ультразвуковое дуплексное сканирование вен н\к
(для проксимального ТГВ чувствительность 80%,
специфичность 90%)
ESC Guidelines 2008
Слайд 34Методы диагностики ТЭЛА (2)
Компьютерная томография (однодетекторная КТ
чувствительность 70%, специфичность 90%;
мультидетекторная КТ 83% и 94%
соответственно);
Сцинтиграфия вентиляционно
-перфузионная
(чувствительность 90% и
специфичность 98%)
Маркеры миокардиального
повреждения (тропонины)
ESC Guidelines 2008
Слайд 35ТЭЛА:
стратификация риска раннего летального исхода
*необязательно подтверждать при наличии шока/гипотонии
Adam Torbicki et
al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Слайд 36ВТЭО: основные задачи терапии острого периода
Остановить распространение тромбоза
Восстановить проходимость вен
Предотвратить
развитие осложнений
Предупредить рецидив ВТЭ
Стабилизировать состояние
Предупредить рецидив ВТЭ
Стабилизировать состояние
Слайд 37Методы лечения
Гемодинамическая и респираторная поддержка
Тромболизис
Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация тромба
Начальная антикоагуляция
Длительная
антикоагуляция и вторичная профилактика
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Слайд 38Тромболизис
Показание к ТЛТ только ТЭЛА высокого риска, осложненная кардиогенным шоком и
стойкой гипотонией
Для ТЭЛА среднего риска в редких случаях ТЛТ может быть обоснован
Для ТЭЛА с низким риском ТЛТ не показан
Частота массивных кровотечений – 13%
Фатальных внутричерепных кровоизлияний – 1,8%
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Для ТЭЛА среднего риска в редких случаях ТЛТ может быть обоснован
Для ТЭЛА с низким риском ТЛТ не показан
Частота массивных кровотечений – 13%
Фатальных внутричерепных кровоизлияний – 1,8%
Adam Torbicki et al., European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Слайд 39ТЭЛА: медикаментозная терапия (ESC 2013)
Начальная терапия пациентов с подтвержденной ТЭЛА
Hector Bueno
et al, 2013 /http://www.escardio.org/communities/ACCA/education-research/awareness/Pages/toolkit.aspx/
Слайд 40Эффективность НОАК в терапии ТГВ и ТЭЛА.
European Heart Journal 2014:
doi: 10.1093/eurheartj/ehu283
Слайд 41Рекомендации ACCP 2012 г. : 3 фазы антикоагулянтной терапии при ВТЭ
ACCP (American College of Chest Physicians)
Начальная терапия
(0–7 дней)
Длительная терапия
(7 дней–3 месяца)
Продленная терапия
(3 месяца – неопределенный срок с периодической оценкой пользы/риска)
НМГ=низкомолекулярный гепарин; НФГ=нефракционированный гепарин;
МНО= международное нормализованное отношение
Kearon C et al. Chest 2012
НФГ, НМГ,
фондапаринукс
(в дозах, подобранных в зависимости от веса и функции почек), ривароксабан
НМГ, АВК
(МНО 2,0-3,0), ривароксабан, дабигатран
НМГ, АВК (МНО 2,0-3,0), ривароксабан,
дабигатран
Слайд 42
Риск развития рецидива ВТЭ
Общая частота рецидивирующих ВТЭ через 6 месяцев несмотря
на антикоагулянтную терапию составляет 7%
После первоначального ТГВ приблизительно 80% рецидивов представляют собой ТГВ [2]
После первоначальной ТЭЛА приблизительно 60% рецидивов представляют собой ТЭЛА [2]
При использовании современных препаратов можно избежать большинства рецидивов; тем не менее, в случае прекращения терапии риск рецидивирования сохраняется [3]
После курса лечения у пациентов со спонтанными (идиопатическими) ВТЭ или персистирующими факторами риска (например, злокачественной опухолью, стимулирующими тромбоз биохимическими отклонениями) наблюдается максимальный риск рецидива тромбозов – 10% на человека-год [2]
После первоначального ТГВ приблизительно 80% рецидивов представляют собой ТГВ [2]
После первоначальной ТЭЛА приблизительно 60% рецидивов представляют собой ТЭЛА [2]
При использовании современных препаратов можно избежать большинства рецидивов; тем не менее, в случае прекращения терапии риск рецидивирования сохраняется [3]
После курса лечения у пациентов со спонтанными (идиопатическими) ВТЭ или персистирующими факторами риска (например, злокачественной опухолью, стимулирующими тромбоз биохимическими отклонениями) наблюдается максимальный риск рецидива тромбозов – 10% на человека-год [2]
1. Line B. Semin Nucl Med; 2. Kearon C. Circulation 2003; 3. Agnelli G, Becattini C. J Thromb Thrombolysis 2008
Явления, развивающиеся после острого эпизода, называются «рецидивами ВТЭ»,
и их профилактика называется «вторичной профилактикой»
Вероятность рецидивирования ВТЭ в течение первых 3 месяцев
Слайд 43Антикоагулянтная терапия является базовой и показана всем больным с ТГВ и
ТЭЛА!
Российские клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ВТЭО, 2010
Венозные тромбы преимущественно образованы фибрином (коагуляционный каскад)
при отсутствии противопоказаний
Слайд 44Российские Клинические Рекомендации 2010 года: длительность терапии
Российские клинические рекомендации по диагностике,
лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010
Общая продолжительность лечения антикоагулянтами
должна составлять не менее 3-6 месяцев
Слайд 46Плановые хирургические вмешательства
Если больной принимает Варфарин, значение МНО
должно быть ≤
1,5
Слайд 47
Плановые хирургические вмешательства
Последний прием препарата до операции
Hein Heidbuchel European Heart Journal
- doi:10.1093/eurheartj/eht134
Слайд 49 Пациенты, которым проводятся экстренные хирургические вмешательства
Отмените НОАК.
Попробуйте отсрочить
операцию хотя бы до 12 часов и, в идеале, до 24 часов после приема последней дозы.
Экстренные операции ассоциируются со значительно более высокой частотой кровотечений, чем плановые процедуры, но она ниже, чем у получающих АВК пациентов. 1
Можно рассмотреть проведение анализов на свертываемость (классический анализ или специфические тесты), но основанная на этих результатах стратегия никогда не исследовалась. Поэтому такая стратегия не может быть рекомендована и не должна рутинно использоваться.
Экстренные операции ассоциируются со значительно более высокой частотой кровотечений, чем плановые процедуры, но она ниже, чем у получающих АВК пациентов. 1
Можно рассмотреть проведение анализов на свертываемость (классический анализ или специфические тесты), но основанная на этих результатах стратегия никогда не исследовалась. Поэтому такая стратегия не может быть рекомендована и не должна рутинно использоваться.
www.escardio.org/EHRA
1. Healey et al, Circulation 2012:126;343-8
Слайд 52Возобновление приема ОАК
после оперативных вмешательств
6 – 8 часов
Возобновление ОАК
возможно через
Hein Heidbuchel European Heart Journal - doi:10.1093/eurheartj/eht134
Слайд 53Возобновление приема ОАК
после оперативных вмешательств
Hein Heidbuchel European Heart Journal -
doi:10.1093/eurheartj/eht134
