Аномальные маточные кровотечения презентация

кровотечения

маточные;
гиперполименорея – обильные и длительные месячные;
полименорея – интервал между месячными менее 24 дней;

– интервал между месячными от 4 до 6 месяцев;
гипоменорея – скудные и короткие месячные;
аменорея – отсутствие месячных 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16 – 45 лет вне беременности и лактации.

старшей возрастной группы этот показатель увеличивается до 24%.
Маточные кровотечения составляют 20–30% всех причин обращаемости женщин к гинекологу и занимают второе место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары.
Маточные кровотечения являются показанием для двух третей производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

ДМК.

Клиницисты  разных стран по разному понимают термин ДМК, что приводит к некорректной интерпретации данных научных исследований, затрудняет взаимопонимание,обучение.

Затрудняет проведение мультинациональных клинических исследований.

представили доклад о проблемах диагностики, лечения, а также ТЕРМИНОЛОГИИ маточных кровотечений

Выдвинутая в результате встречи концепция необходимости ПЕРЕСМОТРА ТЕРМИНА «ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ» получила поддержку FIGO,WHO,ASRM,ESHRE, NIH, ACOG, RCOG, ECOG, RANZCOG

метроррагия, меноррагия..и.т.п.) и ДМК

Заменить их простыми, четкими терминами понятными женщинам и мужчинам в различных обществах, термины должны легко переводиться на любой язык
 

женщины репродуктивного возраста
Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня.

к АМК относятся кровотечения из
ТЕЛА и ШЕЙКИ МАТКИ (но НЕ влагалища и вульвы)

и частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные

Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.0 Посткоитальные или контактные кровотечения
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и
влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение
неуточненное

маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.
Oстрое кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК.

ФАКТОРЫ

связаны:
увеличение поверхности эндометрия (эктопического),
ановуляция, сопровождающаяся несбалансированной эстрогенной стимуляцией и гиперплазией эндометрия, часто сочетается с аденомиозом,
-инвазия эндометрия в миометрий вызывает локальную гипертрофию гладкой мышцы, что может отражаться на сократительной деятельности матки.

Диагностика- УЗИ(изменение структуры миометрия), МРТ (ширина переходной зоны).

гемостаза. Широкий спектр размеров и расположения узлов представлен во вторичной и третичной классификации

находится в полости матки (подслизистые узлы), большие интрамуральные узлы.
К возникновению данного осложнения приводят:
увеличение площади эндометрия и размеров матки в целом,
рост количества венозных сплетений при миоме,
сопутствующие гиперпластические изменения слизистой оболочки,
снижение сократительной способности миоматозно изменённой матки, изменения сосудистой сети органа. 

важными причинами АМК.
Патологически измененный эндометрий отторгается неравномерно, что сопровождается кровотечением.

болезнь Виллебранда, тромбоцитопению; реже – острую лейкемию, заболевания печени.
Зачастую нарушения системы гемостаза в качестве возможных причин АМК не рассматриваются.
Причиной АМК может быть прием антикоагулянтов.

тела.
Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нарушения ЦНС (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки).

фолликулов достигают определенной стадии зрелости, но овуляция не происходит и желтое тело не образуется, Пр не синтезируется. Фолликул существует от нескольких дней до нескольких месяцев, продуцируя значительное количество Э

При атрезии фолликула эстрогены продуцируются длительно, но в
сравнительно небольшом количестве.

Высокий уровень Э 
абсолютная гиперэстрогения +
Недостаточность Пр

Невысокий, но постоянный уровеньЭ (Э<нормы)
относительная гиперэстрогения +
Недостаточность Пр

ММР-9), способствуют отторжению эндометрия.

Гиперэстрогения → гиперплазия эндометрия → патология на уровне ангиогенеза, неравномерная васкуляризация.
Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, стазом крови, тромбозом → нарушение кровообращения, тканевая гипоксия, дистрофические изменения слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов → длительному и неравномерному отторжению эндометрия.

прогестерона и Э на 7–8 день после овуляции (фаза расцвета желтого тела)
неполноценная секреторная трансформация эндометрия, гиперплазия до атипии
Менструальный цикл 
обильные кровотечения на фоне укороченного (реже удлиненного) МЦ
скудные кровянистые выделения, возникающие за 7-10 дней до предполагаемой менструации
 

не стимулирует выброс ЛГ, нет овуляции, поэтому пролиферация переходит в гиперплазию.

первые 3 года после менархе.

менархе (до 3 лет), имеет проявления:
Дефект отрицательной обратной связи яичников и ГГ области ЦНС.
Повышение Е2 не снижают секрецию ФСГ, который стимулирует рост фолликулов.
Высокий уровень ФСГ тормозит селекцию и развитие доминантного фолликула.
Ановуляция, дефицит П, гиперэстрогения.
Отсутствие секреторной фазы в эндометрии, нарушение десквамации и кровотечение.

синтеза простагландина E2, простациклина, эндотелина-1 или ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови из-за избыточной продукции активатора плазминогена. До настоящего времени нет тестов для диагностики этих нарушений.
АМК могут быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия или воспалительной реакции (эндометрит).
Категория AМК-E диагностируется после исключения других объективно существующих нарушений.

устройств, оказывающих прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции, а также системное влияние на механизмы овуляции (КОК, гестагены и др.).

или молекулярно-биологическими методами, которые отнесены в категорию «неклассифицированные». По мере получения новых данных они могут быть выделены в отдельную категорию или определены в уже существующие.

есть

и гинекологическое)
Лабораторные тесты:
А- общий анализ крови+ тромбоциты, б/х(сывороточное железо, ферритин, печеночные ферменты)
А- исследование системы гемостаза(фибриноген, АЧТВ, протромбиновое время), при подозрении на коагулопатию- расширенное( ф-р Виллебранда, агрегация с ристомицином и др.)
В- гормональные исследования не целесообразны при АМК, при подозрении на патологию щитовидной железы- определение уровня ТТГ
В- тест на беременность ( ХГЧ в сыворотке крови или моче)
В- тест на хламидии( при высоком инфекционном риске)
Методы визуальной оценки:
А- трансвагинальное УЗИ- первая линия визуальной диагностики АМК.
А- соногистерография имеет преимущества перед трансвагинальном УЗИ при подозрении на внутриматочную патологию
С- МРТ- вторая линия диагностики при АМК
С- офисная ГС+ биопсия эндометрия- в возрасте ≥40 лет, ГС+ кюретаж- при высоком онкологическом риске, при внутриматочной патологии

(УЗИ, гистероскопия)


Трансвагинальное УЗИ, МРТ

Соногистерграфия
Гистероскопия

Биопсия эндометрия, РДВ

кровотечения, клинической ситуацией ( интенсивность АМК, острое или хроническое), желанием женщины сохранить репродуктивную функцию, необходимость контрацепции, сопутствующей экстрагенитальной патологией
Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено

При отсутствии органической патологии первая линия терапии АМК- медикаментозное лечение:
Гемостаз - остановка острого АМК ( мультидозы КОК или прогестагенов, антифибринолитики),
проведение противорецидивной терапии и лечение хронического АМК

требует проведение экстренной терапии для предотвращения дальнейшей кровопотери.
Транексамовая кислота каждые перорально 4 г/сут или 10 мг/кг в/в каждые 8 часов (В/в, таб.)
Оральные эстрогены и/или КОК (ЕЕ-100 мкг/сут – 3-4 таб. низкодозированных КОК) 5-7 дней с последующим уменьшением дозы
МПА - медроксипрогестерон (60-120 мг/сут) с уменьшением дозы и поддерживающей терапией 21 день

500 мг/сут в течение 5 дней или до прекращения менструации

ЕЕ 100 мкг/сут) Регулон, Ригевидон, Марвелон, Линдинет 30

высоком онкологическом риске, при внутриматочной патологии

Приказ 572 н
Гистероскопия.
РДВ
Хирургический гемостаз в пременопаузе. 

и аденокарциномы эндометрия.

КОК (6мес.-длительно)
гестагены (утрожестан, дюфастон, норколут, медроксипрогестерон, 17-ОПК с 5 по 25 день цикла 6 месяцев);

валерат (ЭB) и прогестаген – диеногест (ДНГ).
Прием препарата в течение трех месяцев способствует снижению объема менструальной кровопотери на 71–79%, а шестимесячный прием – суммарно на 88%.
Высокая эффективность данной терапии связана с ранней пролиферацией эндометрия под воздействием эстрадиола валерата, увеличением экспрессии прогестероновых рецепторов, антипролиферативным влиянием высоких доз диеногеста. 

52 мг левоноргестрела (ЛНГ), обеспечивающим высокий контрацептивный и лечебный эффект в течение 5 лет (выделяет 20 мкг левоноргестрела в эндометрий каждый день)

 Предупреждение пролиферации эндометрия ЛНГ подавляет рост эндометрия.
Через несколько недель после введения Мирены в полость матки, железы эндометрия начинают атрофироваться, слизистая истончается и эпителий становится неактивным.
Сосудистые изменения характеризуются истончением стенок артерий, супрессией спиральных артериол.
Морфологичекие изменения эндометрия формируются к 3 циклу после введения и остаются постоянными в течение всего периода использования.
Эндометрий становится резистентным к действию эстрогенов, снижается пролиферация. Поэтому менструальная кровопотеря значительно уменьшается или может прекратиться.
После удаления гестаген-содержащей внутриматочной системы, морфологические изменения эндометрия возвращаются к исходным и через месяц менструальный цикл восстанавливается.

люкрин-депо, бусерелин, вызывающие атрофию эндометрия, улучшающие течение мастопатии, миом матки. Курс 6 месяцев. Действие на уровне гипоталамо-гипофизарной системы (снижение уровня гонадотропинов), медикаментозная кастрация, менопауза;
LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».

патологических маточных кровотечениях регламентируется приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология» (приложение 20).
Медикаментозная терапия обильных менструальных кровотечений включает НПВП, транексамовую кислоту, этамзилат, даназол, ЛНГ-ВМС, циклические прогестагены, аГнРГ, КОК. В целом терапию аномальных менструальных кровотечений можно представить в виде алгоритма. 


XX конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья». Эндометриоз и аномальные маточные кровотечения – современная стратегия сохранения здоровья женщины

выскабливание слизистой цервикального канала и тела матки с гистологическим исследованием.
NB! Гормональный гемостаз расценивается как врачебная
ошибка!

функции яичников и переход в постменопаузу;
не рекомендуется применять КОК (риск инфарктов, тромбозов, эмболий, заболеваний печени, развития гиперлипидемии, гипергликемии);

утрожестан с 5 по 25 день цикла (после выскабливания), 17-ОПК и МПА (провера). Курс 6 месяцев.
LNG (левоноргестрел) содержащая ВМС система «Мирена».

ГЭ терапия направлена на подавление менструальной функции: гестагены (непрерывно), аГнРГ и консервативные хирургические методы – резекция и аблация эндометрия;

такими, как приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани. При данной терапии рекомендуется так называемая add-back терапия.

разд ЛДВ ч/з 6 диспансеризация не менее 1г после стойкой нормализации цикла или1 г менопаузы.

-нормализацию м.ц.,
-устранение анемии.
Негормональный гемостаз рекомендуется для больных с МК ПП, не имеющих к началу лечения:
-ГПЭ;
- осложнений маточных кровотечений.
Эффективность симптоматической терапии 95-98% (уровень доказательности А).

различных режимах и дозах (уровень доказательности А).
Наиболее эффективны КОК у девочек с ГПЭ в сочетании с гипер/нормоэстрогенемией (уровень доказательности В)
КОК быстро вызывают гемостаз по сравнению с др. препаратами.

компонент – гестоден 75 мкг (Фемоден, Линдинет 30), Дезогестрел 150 мкг (Регулон, Марвелон).

Наиболее популярна следующая схема:
1 таблетка 4 раза в день 4 дня,
1 таблетка 3 раза в день 3 дня,
1 таблетка 2 раза в день 2 дня,
1 таблетка в день до конца второй упаковки (длительность первого цикла гемостаза не менее 21 дня).

Суммарная гемостатическая доза высока – 8 таблеток (240 мкг E2)

- проводится КОК по контрацептивной схеме в течение 3 циклов.
У больных с негормональным гемостазом рекомендуется транексамовая кислота по 1 г 4 раза в день с 1 по 4 день менструации.
У всех девочек с болезнью Виллебранда и др. коагулопатиями транексам назначается за 1-2 дня до начала и во время менструации.

кровотечениях.
Применяется ГС с ЛДВ с гистологическим исследованием материала.

стабилизации м.ц.;
Наблюдение 1 раз в 3-6 мес;
Эхография органов малого таза 1 раз в 3-6 мес;
Ведение менограммы;
Поддержание массы тела как при дефиците, так и при избытке;
Нормализация режима труда и отдыха.

менархе.
При патологии системы гемостаза зависит от степени компенсации нарушения.
При избыточной МТ и рецидивах АМК ПП наблюдение в группе риска по развитию рака эндометрия.