2016
- Главная
- Разное
- Дизайн
- Бизнес и предпринимательство
- Аналитика
- Образование
- Развлечения
- Красота и здоровье
- Финансы
- Государство
- Путешествия
- Спорт
- Недвижимость
- Армия
- Графика
- Культурология
- Еда и кулинария
- Лингвистика
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Маркетинг
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Актуальные проблемы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой презентация
Содержание
- 1. Актуальные проблемы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой
- 2. 2 концепции диагноза хронического бронхита Хронический кашель
- 3. Что является основой диагностики БА? Симптомы и
- 4. GINA 201 4
- 5. Определение (2014) БА – гетерогенное заболевание, характеризующееся
- 6. Эпидемиология бронхиальной астмы
- 7. Частота смертельных исходов от
- 8. Распространенность БА
- 9. В России по результатам эпидемиологических исследований
- 10. В России различие эпидемиологических показателей и
- 11. Смена концепции диагностики БА, произошедшая
- 12. Недооценка клинических симптомов и анамнеза Поиск
- 13. Более чувствительный метод оценки обратимости бронхиальной
- 14. Особенности клинических симптомов при бронхиальной астме Свисты
- 15. …У больных БА чаще встречаются ощущения
- 17. Особенности респираторных симптомов при БА (2014) Наличие
- 18. “Особые” формы бронхиальной астмы Кашлевой вариант БА
- 19. Фенотипы бронхиальной астмы Атопическая БА Неатопическая БА
- 20. Гипо- и гипердиагностика бронхиальной астмы
- 21. …Несмотря на имеющееся четкое определение
- 22. Гиподиагностика бронхиальной астмы – подмена диагноза Хронический
- 23. …И если термин «хронический обструктивный бронхит»,
- 24. Опрос врачей в г. Саратове «Скольким больным
- 25. Пациентка Ф., 50 лет С 1999 года
- 26. Клинические ситуации с гипердиагностикой БА ПЛГ АL-амилоидоз
- 27. Пациентка Б., 28 лет Диагноз - ПЛГ
- 28. Пациентка Т., 58 лет Диагноз – АL-амилоидоз
- 29. Пациентка М., 27 лет Диагноз – ДКМП
- 30. Пациентка Н., 49 лет Жалобы на одышку
- 31. Пикфлоуметрия …Пикфлоуметрия – важный метод диагностики и
- 32. Легочные функциональные тесты в диагностике БА Пикфлоуметрия
- 33. Критерии обратимости бронхиальной обструкции Прирост ОФВ1 более
- 34. 250-300 50/275 18
- 35. Оценка аллергологического статуса Определение аллергологического статуса малоинформативно
- 36. Бронхиальная астма и ХОБЛ У пациента с
- 37. Лечение Ингаляционные кортикостероиды
- 38. Когда при астме наступает контроль?
- 39. С какой ступени начинать лечение? 2 ступень
- 40. Как долго лечить пациента? Не менее 1
- 41. Замена препарата Если необходимо заменить комбинированный
- 42. Какой тип ингалятора лучше? Дозированный аэрозольный ингалятор
- 43. Зачем нужны спейсеры?
- 44. Проблемы диагностики и лечения БА в России
- 45. Проблемы диагностики ХОБЛ Гиподиагностика нетяжелых стадий ХОБЛ
- 46. Клинический пример Пациентка П., 58 лет Жалобы
- 47. Определение ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости
- 48. Факторы риска Внешние воздействия
- 49. Патологические изменения периферических бронхов при ХОБЛ
- 50. Причины ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ
- 51. Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция) Время выдоха
- 52. Изменение спирограммы экспираторного маневра при ХОБЛ и
- 53. Воздушные ловушки (динамическая гиперинфляция) “Воздушные ловушки” приводят
- 54. Легочная гипертензия ЛГ развивается на поздних стадиях
- 55. Течение ХОБЛ ОФВ1с 80% 50%
- 56. ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!!!!! Единственный клинически и экономически
- 57. Ступенчатая терапия ХОБЛ
- 58. Место бронхолитиков в лечении ХОБЛ Симптоматическое лечение
- 59. Ингаляционные кортикостероиды Плановое лечение ингаляционными ГКС не
- 60. Другое фармакологическое лечение Вакцины. Противогриппозные вакцины уменьшают
- 61. Длительная кислородотерапия (ДКТ) ДКТ – единственный метод
- 62. Показания к ДКТ Крайнетяжелая ХОБЛ
- 63. Кислородный концентратор
- 64. Длительная домашняя вентиляция легких Гиперкапния является маркером
- 65. Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме
- 66. Алгоритм неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме Кислородотерапия
- 67. Воспаление в дыхательных путях при обострении
- 68. Кислородотерапия При обострениях ХОБЛ и тяжелом затянувшемся
- 69. Проблема кислород-индуцированной гиперкапнии!!!!!!!
- 70. У пациентов с тяжелой ХОБЛ и
- 71. У таких больных нельзя повышать РаО2
- 72. Если нарастает гиперкапния при низкопотоковой О2-терапии
- 73. При высокопотоковой О2-терапии у таких больных
- 74. Бронхолитики 2-4 ингаляции сальбутамола каждые 20 минут
- 75. Теофиллин (Эуфиллин) “…С учетом эффективности и сравнительной
- 76. Дополнительным средством для усиления бронхолитической терапии является сульфат магния в/в 2 г.
- 77. Системные кортикостероиды Преднизолон перорально 0,5-1 мг/кг 30-40
- 78. Альтернатива системным кортикостероидам – Будесонид через небулайзер 1-2 мг 2 раза в сутки
- 79. Антибиотики Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) Цефалоспорины III поколения Респираторные
- 80. Выбор антибиотика при легком обострении ХОБЛ Возбудители:
- 81. Выбор антибиотика при умеренном обострении ХОБЛ Возбудители:
- 82. Тяжелое обострение ХОБЛ + P. aeruginosa
- 84. рН 6,9 рСО2 143 рО2 151
Слайд 1Актуальные проблемы ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной
астмой
Слайд 22 концепции диагноза хронического бронхита
Хронический кашель при отсутствии нарушений на ФВД
“Кашель
курильщика” при исключении других причин кашля (таких как БА, бронхоэктазы, ГЭР, туберкулез, рак, легочные фиброзы, саркоидоз, прием ИАПФ)
Пока курильщика беспокоит просто “кашель курильщика”, придет ли он к врачу?
Пока курильщика беспокоит просто “кашель курильщика”, придет ли он к врачу?
Слайд 3Что является основой диагностики БА?
Симптомы и анамнез заболевания
Эозинофилы в ОАК
Эозинофилы в
мокроте
Результаты спирометрии – положительный тест с бронхолитиком
Результаты пикфлоуметрии
Результаты аллергологического обследования
Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность (с метахолином, нагрузочный тест)
Результаты спирометрии – положительный тест с бронхолитиком
Результаты пикфлоуметрии
Результаты аллергологического обследования
Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность (с метахолином, нагрузочный тест)
Слайд 5Определение (2014)
БА – гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением ДП с респираторными
симптомами (свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель) и вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе
Слайд 9
В России по результатам эпидемиологических исследований персистирующая астма выявляется
у 6-7% респондентов (симптомы БА + бронхиальная гиперреактивность)
ХОБ или ХОБЛ
30%
Диагноз БА ранее 20%
Ранее диагноз БА не устанавливался 50%
Слайд 10
В России различие эпидемиологических показателей и данных официальной статистики по распространенности
БА отличаются в 10 раз, в республике Коми – в 20 раз!
Почему мы боимся ставить диагноз бронхиальной астмы?
Что нам мешает своевременно диагностировать БА?
Почему мы боимся ставить диагноз бронхиальной астмы?
Что нам мешает своевременно диагностировать БА?
Слайд 11
Смена концепции диагностики БА, произошедшая в мире в середине 90-х годов
не изменила существующую практику в России в отношении диагностики БА
Слайд 12
Недооценка клинических симптомов и анамнеза
Поиск объективных доказательств обратимости бронхиальной обструкции при
диагностике БА, используя только стандартную спирометрию и тест с бронхолитиком
Низкая чувствительность обычной спирометрии для диагностики БА!
Если исходные параметры спирометрии окажутся нормальными, то тест с бронхолитиком также будет отрицательным, но это не исключает наличие БА у пациента с астмоподобными симптомами!
У пациентов с тяжелой БА выражен отек стенки бронхов и при низких показателях ОВФ1 тест с бронхолитиком может быть отрицательным, и как правило, таким пациентам устанавливается диагноз ХОБЛ даже при отсутствии курения и наличии других аллергических заболеваний
Низкая чувствительность обычной спирометрии для диагностики БА!
Если исходные параметры спирометрии окажутся нормальными, то тест с бронхолитиком также будет отрицательным, но это не исключает наличие БА у пациента с астмоподобными симптомами!
У пациентов с тяжелой БА выражен отек стенки бронхов и при низких показателях ОВФ1 тест с бронхолитиком может быть отрицательным, и как правило, таким пациентам устанавливается диагноз ХОБЛ даже при отсутствии курения и наличии других аллергических заболеваний
Слайд 13
Более чувствительный метод оценки обратимости бронхиальной обструкции – мониторирование пикфлоуметрии -практически
не используется
Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность в Сыктывкаре пока не доступны (нагрузочный тест, тест с метахолином)
Провокационные тесты на бронхиальную гиперреактивность в Сыктывкаре пока не доступны (нагрузочный тест, тест с метахолином)
Слайд 14Особенности клинических симптомов при бронхиальной астме
Свисты в груди (у половины пациентов
с доказанной БА никогда не бывает свистов)
Заложенность в груди, сжатие в груди
Затруднение дыхания (часто пациенты описывают невозможность сделать вдох!)
Эпизоды одышки (обычно чем-либо провоцируемой, но часто физической нагрузкой)
Кашель, как правило сухой, приступообразный, но может быть с небольшим количеством мокроты и просто покашливание, часто чем-либо провоцируемый
Ночные симптомы
Заложенность в груди, сжатие в груди
Затруднение дыхания (часто пациенты описывают невозможность сделать вдох!)
Эпизоды одышки (обычно чем-либо провоцируемой, но часто физической нагрузкой)
Кашель, как правило сухой, приступообразный, но может быть с небольшим количеством мокроты и просто покашливание, часто чем-либо провоцируемый
Ночные симптомы
Слайд 15
…У больных БА чаще встречаются ощущения сдавления или сжатия в грудной
клетке, связанные с бронхоспазмом, при утяжелении обструкции и развитии динамической гиперинфляции легких, появляется ощущение затрудненного вдоха.
Чувствительность ощущения “сжатие грудной клетки” для БА составляет 86%, специфичность – 69%
Чувствительность ощущения “сжатие грудной клетки” для БА составляет 86%, специфичность – 69%
Чикина С.Ю., Трушина Н.В. Как понять “язык одышки”. Пульмонология и аллергология 2012; 4: 35-37.
Слайд 17Особенности респираторных симптомов при БА (2014)
Наличие более, чем одного симптома (свисты,
одышка, кашель, чувство заложенности в груди)
Часто симптомы ухудшаются ночью или утром
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности
Симптомы провоцируются вирусными инфекциями (простудой), физической нагрузкой, воздействием аллергена, изменениями погоды, смехом, раздражающими веществами (дым, резкие запахи, выхлопные газы автомобиля)
Часто симптомы ухудшаются ночью или утром
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности
Симптомы провоцируются вирусными инфекциями (простудой), физической нагрузкой, воздействием аллергена, изменениями погоды, смехом, раздражающими веществами (дым, резкие запахи, выхлопные газы автомобиля)
Слайд 18“Особые” формы бронхиальной астмы
Кашлевой вариант БА (“эозинофильный бронхит”)
Бронхиальная астма физического усилия
Бронхиальная
астма в сочетании с гипервентиляционным синдромом
Рефлюкс-ассоциированная астма
Рефлюкс-ассоциированная астма
Слайд 19Фенотипы бронхиальной астмы
Атопическая БА
Неатопическая БА
БА с выраженным эозинофильным воспалением ДП (чаще
протекает как кашлевой вариант БА и плохо поддается лечению)
БА у пациентов с ожирением
БА у пациентов с ожирением
Слайд 20Гипо- и гипердиагностика бронхиальной астмы
Гиподиагостика БА
Правильно установленный диагноз БА
Гипердиагностика БА
Слайд 21
…Несмотря на имеющееся четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие
возможности функциональных методов исследования, нередко БА ошибочно диагностируют как различные формы бронхита. У большинства пациентов диагноз БА устанавливают лишь при выраженных симптомах заболевания…
Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30-32
Слайд 22Гиподиагностика бронхиальной астмы – подмена диагноза
Хронический бронхит
Хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ
Астмоидный
бронхит
Стенокардия
ХСН
ТЭЛА
ОЛЖН (МОРФИН!)
Стенокардия
ХСН
ТЭЛА
ОЛЖН (МОРФИН!)
Слайд 23
…И если термин «хронический обструктивный бронхит», по крайней мере, имеет право
на существование (хотя нередко маскирует многие другие заболевания), то остальные термины — это полет фантазии врачей, которые скрывают за ними свой страх перед постановкой диагноза «бронхиальная астма».
Кароли Н.А., Ребров А.П. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой. Бюллетенб сибирской медицины, 2002; 1: 89-96
Слайд 24Опрос врачей в г. Саратове
«Скольким больным за прошедший год Вы поставили
диагноз бронхиальная астма?».
40% врачей этот диагноз не поставили ни разу
36% врачей установили БА менее чем у 5 больных
24% врачей в течение года выявили более 5 пациентов с БА
Только 60% врачей не поставили диагноз «хронический астматический бронхит»
40% врачей установили этот диагноз,причем большинство — более чем у 5 пациентов.
40% врачей, которые не поставили диагноз «бронхиальная астма», подменили его «хроническим астматическим бронхитом».
40% врачей этот диагноз не поставили ни разу
36% врачей установили БА менее чем у 5 больных
24% врачей в течение года выявили более 5 пациентов с БА
Только 60% врачей не поставили диагноз «хронический астматический бронхит»
40% врачей установили этот диагноз,причем большинство — более чем у 5 пациентов.
40% врачей, которые не поставили диагноз «бронхиальная астма», подменили его «хроническим астматическим бронхитом».
Кароли Н.А., Ребров А.П. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой. Бюллетенб сибирской медицины, 2002; 1: 89-96
Слайд 25Пациентка Ф., 50 лет
С 1999 года отмечает появление сухого приступообразного кашля,
стеснение в груди, удушья на запахи парфюмерии, бытовой химии, бензина, ацетона, лако-красочных изделий, строительных материалов, холодный воздух, табачный дым, герань, при контакте с кошками, собаками и другими животными. При ОРЗ длительно кашляет и задыхается. При контакте с животными начинается зуд и покраснение кожи, также отмечает крапивницу на продукты питания.
Поливалентная лекарственная аллергия с развитием крапивницы и отека Квинке. Не переносит бета-блокаторы (сильное удушье). Неоднократно обследовалась у аллерголога.
Симптомы затрудненного дыхания, стеснения (сжатие) в груди ежедневные, по несколько раз в день. Постоянно сохраняется дыхательный дискомфорт.
Поступила в РКД с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, III ФК для проведения коронароангиографии
Пиковая скорость выдоха 270-320 л/мин (снижена на 30% от должного)
Диагноз:
Бронхиальная астма, персистирующая, тяжелой степени. Обострение.
ДНI
Поливалентная лекарственная аллергия (крапивница, отек Квинке)
Аллергический дерматит.
Поливалентная лекарственная аллергия с развитием крапивницы и отека Квинке. Не переносит бета-блокаторы (сильное удушье). Неоднократно обследовалась у аллерголога.
Симптомы затрудненного дыхания, стеснения (сжатие) в груди ежедневные, по несколько раз в день. Постоянно сохраняется дыхательный дискомфорт.
Поступила в РКД с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, III ФК для проведения коронароангиографии
Пиковая скорость выдоха 270-320 л/мин (снижена на 30% от должного)
Диагноз:
Бронхиальная астма, персистирующая, тяжелой степени. Обострение.
ДНI
Поливалентная лекарственная аллергия (крапивница, отек Квинке)
Аллергический дерматит.
Слайд 26Клинические ситуации с гипердиагностикой БА
ПЛГ
АL-амилоидоз с поражением легких, сердца
ДКМП с ОЛЖН
СКВ с рецидивирующими пневмонитами
ТЭЛА
Слайд 30Пациентка Н., 49 лет
Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м,
ухудшение состояния в течение недели
В течение 5 лет отмечала приступы затрудненного дыхания и кашля на резкие запахи
Вариабельность ПСВ 250-400 л/мин > 30%, ФВД - N
Д-димер 1500
ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ ОГК – без патологии
Клиническая вероятность ТЭЛА – 0 баллов
МСКТ-ангиография и ангиопульмонография не проводились по техническим причинам
Окончательно диагноз ТЭЛА исключен не был
При повторном поступлении в КДРК из-за одышки при минимальной нагрузке– на ЭхоКГ визуализировался тромб в стволе ЛА
В течение 5 лет отмечала приступы затрудненного дыхания и кашля на резкие запахи
Вариабельность ПСВ 250-400 л/мин > 30%, ФВД - N
Д-димер 1500
ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ вен нижних конечностей, КТ ОГК – без патологии
Клиническая вероятность ТЭЛА – 0 баллов
МСКТ-ангиография и ангиопульмонография не проводились по техническим причинам
Окончательно диагноз ТЭЛА исключен не был
При повторном поступлении в КДРК из-за одышки при минимальной нагрузке– на ЭхоКГ визуализировался тромб в стволе ЛА
Слайд 31Пикфлоуметрия
…Пикфлоуметрия – важный метод диагностики и контроля БА, поэтому ежедневная пикфлоуметрия
показана каждому больному БА.
Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30-32
Слайд 32Легочные функциональные тесты в диагностике БА
Пикфлоуметрия (мониторинг 1-2 недели)
Спирометрия (ОВФ1, ФЖЕЛ,
ТТ и ЖЕЛ) и тест с бронхолитиком
Слайд 33Критерии обратимости бронхиальной обструкции
Прирост ОФВ1 более 12% или 200 мл через
10-15 мин после 400 мкг сальбутамола
Прирост ОФВ1 более 12% через 1 мес противовоспалительной терапии (ИГКС)
Вариабельность ПСВ более 10%
(ПСВmax-ПСВmin)/среднее ПСВ
Средняя ПСВ за 7 дней
Прирост ОФВ1 более 12% через 1 мес противовоспалительной терапии (ИГКС)
Вариабельность ПСВ более 10%
(ПСВmax-ПСВmin)/среднее ПСВ
Средняя ПСВ за 7 дней
Слайд 34
250-300 50/275 18 22%
300-400
100/350 28
200-300 100/250 40
250-300 50/275 18
250-400 50/325 15
300-400 100/350 28
250-270 20/260 7
200-300 100/250 40
250-300 50/275 18
250-400 50/325 15
300-400 100/350 28
250-270 20/260 7
Слайд 35Оценка аллергологического статуса
Определение аллергологического статуса малоинформативно собственно для диагностики БА, оно
помогает определить факторы риска и триггеры и по возможности ограничить контакт с ними.
Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: сложности диагностики. Пульмонология и аллергология, 2011; 1: 30-32
Слайд 36Бронхиальная астма и ХОБЛ
У пациента с ХОБЛ может проявляться бронхиальная гиперреактивность
на резкие запахи и холодный воздух
БА и ХОБЛ не являются взаимоисключающими диагнозами и нередко присутствуют одновременно у курильщиков
До 30-50% курильщиков с ХОБЛ могут иметь сопутствующую БА
Пикфлоуметрия
Ответ на ИКС
БА и ХОБЛ не являются взаимоисключающими диагнозами и нередко присутствуют одновременно у курильщиков
До 30-50% курильщиков с ХОБЛ могут иметь сопутствующую БА
Пикфлоуметрия
Ответ на ИКС
Слайд 38Когда при астме наступает контроль?
Прекращение ночных симптомов – 1 неделя
Прекращение дневных
симптомов 2-3 недели
Хорошая переносимость ФН 1-2 мес
Лучшие показатели ПСВ без вариабельности 2-3 мес
Исчезновение гиперреактивности в провокационном тесте – 6 месяцев!
Слайд 39С какой ступени начинать лечение?
2 ступень – низкие дозы ИКС
3 ступень
– средне-высокие дозы ИКС
низкие дозы ИКС+β2 ДД
низкие дозы ИКС+β2 ДД
Слайд 40Как долго лечить пациента?
Не менее 1 года
2. Пожизненно
1000
500
200
Достижение контроля +
3 мес контроля
3 мес
12 месяцев
Слайд 41Замена препарата
Если необходимо заменить комбинированный ингалятор
Флютиказон/сальмотерол 250/25 мкг (Серетид) (1 ингаляция
2 раза в день)
на беклометазон?
или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг
на беклометазон?
на беклометазон?
или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг
на беклометазон?
Слайд 42Какой тип ингалятора лучше?
Дозированный аэрозольный ингалятор
Порошковый ингалятор
Техника ингаляции
Мощность вдоха
Переносимость ингалятора
Слайд 44Проблемы диагностики и лечения БА в России
10-кратная гиподиагностика БА
Подмена диагноза БА
другими диагнозами (обычно ХБ)
Плохое обучение пациентов
Неадекватные дозы ИКС
Быстрое уменьшение объема терапии ИКС и их отмена при уменьшении симптомов БА
Боязнь пациентов использовать ИКС
Очень низкий контроль БА в России (<5%), > 60% больных имеют неконтролируемую БА
Огромный разрыв между современными возможностями контроля БА и реальной практикой
Плохое обучение пациентов
Неадекватные дозы ИКС
Быстрое уменьшение объема терапии ИКС и их отмена при уменьшении симптомов БА
Боязнь пациентов использовать ИКС
Очень низкий контроль БА в России (<5%), > 60% больных имеют неконтролируемую БА
Огромный разрыв между современными возможностями контроля БА и реальной практикой
Слайд 45Проблемы диагностики ХОБЛ
Гиподиагностика нетяжелых стадий ХОБЛ
Гиподиагностика ХОБЛ у пациентов с сопутствующей
гиповентиляцией (такие пациенты не жалуются на одышку, но имеют признаки тяжелой ХДН (цианоз, эритроцитоз) и выраженные обструктивные нарушения по ФВД
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с другими причинами бронхиальной обструкции, главным образом с бронхиальной астмой
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с нормальными показателями ФВД или рестриктивными нарушениями (легочные фиброзы)
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с тяжелой легочной гипертензией, но без выраженных обструктивных нарушений по ФВД (ХПТЛГ, СОАС)
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с другими причинами бронхиальной обструкции, главным образом с бронхиальной астмой
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с нормальными показателями ФВД или рестриктивными нарушениями (легочные фиброзы)
Гипердиагностика ХОБЛ у пациентов с тяжелой легочной гипертензией, но без выраженных обструктивных нарушений по ФВД (ХПТЛГ, СОАС)
Слайд 46Клинический пример
Пациентка П., 58 лет
Жалобы на одышку при минимальной нагрузке
В 2011
году перенесла ОНМК, в ОАК был выявлено повышение гемоглобина до 180 г/л. Обследовалась у гематолога
В 2013 году госпитализирована в КДРК с ТГВ и ТЭЛА на фоне эритроцитоза
Курит 30 лет по пачке в день
При поступлении:
Гемоглобин - 180 г/л
SatO2 – 83%, РСО2 60-70 мм рт.ст.
ФВД – ОФВ 16%, ТТ 0,5
За время стационарного лечения кислородотерапия не проводилась из-за исходной гиперкапнии
Лечение: ИКС в высокой дозе и бронхолитики
Перед выпиской:
Гемоглобин – 130 г/л, satO2 – 92%, рСО2 – 45 мм рт.ст.
ФВД – ОФВ 42%
В 2013 году госпитализирована в КДРК с ТГВ и ТЭЛА на фоне эритроцитоза
Курит 30 лет по пачке в день
При поступлении:
Гемоглобин - 180 г/л
SatO2 – 83%, РСО2 60-70 мм рт.ст.
ФВД – ОФВ 16%, ТТ 0,5
За время стационарного лечения кислородотерапия не проводилась из-за исходной гиперкапнии
Лечение: ИКС в высокой дозе и бронхолитики
Перед выпиской:
Гемоглобин – 130 г/л, satO2 – 92%, рСО2 – 45 мм рт.ст.
ФВД – ОФВ 42%
Слайд 47Определение
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не
полностью, обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
Слайд 48
Факторы риска
Внешние воздействия
Общий ущерб от ингалируемых веществ
Курение
Профессиональ-
ные пыли
и химикаты
Загрязнение воздуха внутри помещений
Внутренние факторы
Генетическая
предрасположенность
Значительно усиленный воспалительный ответ в легочной ткани
Загрязнение воздуха внутри помещений
Внутренние факторы
Генетическая
предрасположенность
Значительно усиленный воспалительный ответ в легочной ткани
Слайд 50Причины ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ
Необратимые
Фиброз и
сужение бронхов (ремоделирование)
Потеря эластической тяги и альвеолярной поддержки просвета мелких ДП из-за альвеолярной деструкции
Обратимые
Воспаление в ДП, накопление слизи и экссудата в бронхах
Спазм гладкой мускулатуры бронхов
Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке
Потеря эластической тяги и альвеолярной поддержки просвета мелких ДП из-за альвеолярной деструкции
Обратимые
Воспаление в ДП, накопление слизи и экссудата в бронхах
Спазм гладкой мускулатуры бронхов
Динамическая гиперинфляция при физической нагрузке
Слайд 51Воздушные ловушки
(динамическая гиперинфляция)
Время выдоха значительно увеличивается из-за возросшего сопротивления ДП
Затягивание
выдоха препятствует опустошению альвеол, способствуя захвату воздуха – появление “воздушных ловушек”, этот процесс усиливается при физической нагрузке (динамическая гиперинфляция)
Слайд 52Изменение спирограммы экспираторного маневра при ХОБЛ и воздушные ловушки
0
1 2 3 4 5
Время, с
Время, с
ОФВ1с / ФЖЕЛ
Слайд 53Воздушные ловушки
(динамическая гиперинфляция)
“Воздушные ловушки” приводят у увеличению ОО и уменьшению ЖЕЛ,
нарушают механику работы дыхательных мышц
Гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом появления одышки при нагрузке при ХОБЛ
Бронхолитики способны уменьшать формирование “воздушных ловушек”, уменьшать легочные объемы и одышку, улучшать переносимость физической нагрузки
Гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом появления одышки при нагрузке при ХОБЛ
Бронхолитики способны уменьшать формирование “воздушных ловушек”, уменьшать легочные объемы и одышку, улучшать переносимость физической нагрузки
Слайд 54Легочная гипертензия
ЛГ развивается на поздних стадиях ХОБЛ обычно после развития тяжелой
гипоксемии (РаО2 < 60 мм рт.ст.)
Механизмы: гипоксическая вазоконстрикция легочных артериол (рефлекс Эйлера-Лильестранда), ремоделирование легочных сосудов, деструкция капилляров эмфиземой
Часто причиной ЛГ становится сопутствующая гиповентиляция или СОАС
Механизмы: гипоксическая вазоконстрикция легочных артериол (рефлекс Эйлера-Лильестранда), ремоделирование легочных сосудов, деструкция капилляров эмфиземой
Часто причиной ЛГ становится сопутствующая гиповентиляция или СОАС
Слайд 56ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ!!!!!
Единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов
риска развития ХОБЛ.
Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность
Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность
Слайд 58Место бронхолитиков в лечении ХОБЛ
Симптоматическое лечение
Не влияют на прогрессирование заболевания и
не снижают смертность пациентов с ХОБЛ
Ингаляционные препараты предпочтительны
Назначаются по потребности или на регулярной основе для уменьшения симптомов
ДД БЛ более эффективны и удобны
Ингаляционные препараты предпочтительны
Назначаются по потребности или на регулярной основе для уменьшения симптомов
ДД БЛ более эффективны и удобны
Слайд 59Ингаляционные кортикостероиды
Плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долговременное падение ОФВ1 у
пациентов с ХОБЛ.
Длительная терапия ингаляционными ГКС показана при ОФВ1 <50% от должного и повторяющимися обострениями (три за последние 3 года).
Анализ нескольких длительных исследований применения ИКС при ХОБЛ позволяет предположить, что такое лечение снижает смертность от всех причин.
Используются средние и высокие дозы ИКС
Длительная терапия ингаляционными ГКС показана при ОФВ1 <50% от должного и повторяющимися обострениями (три за последние 3 года).
Анализ нескольких длительных исследований применения ИКС при ХОБЛ позволяет предположить, что такое лечение снижает смертность от всех причин.
Используются средние и высокие дозы ИКС
Слайд 60Другое фармакологическое лечение
Вакцины. Противогриппозные вакцины уменьшают частоту тяжелых обострений и смертность
у больных ХОБЛ на 50%. Пневмококковая вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ > 65 лет.
Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин, йодированный глицерол). Широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано
Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин, йодированный глицерол). Широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано
Слайд 61Длительная кислородотерапия (ДКТ)
ДКТ – единственный метод терапии, способный снизить летальность больных
с крайнетяжелой ХОБЛ (РаО2 < 55 мм рт.ст.)
Предупреждение прогрессирования ЛГ
Уменьшение диспное и улучшение перенсимости нагрузок
Коррекция эритроцитоза
Улучшение функции дыхательных мышц
Предупреждение прогрессирования ЛГ
Уменьшение диспное и улучшение перенсимости нагрузок
Коррекция эритроцитоза
Улучшение функции дыхательных мышц
Слайд 62Показания к ДКТ
Крайнетяжелая ХОБЛ и
РаО2 < 55 мм
рт.ст.
или
РаО2 55-60 мм рт.ст. при признаках ЛГ, ПЖН, полицитемии (Ht > 55%)
или
РаО2 55-60 мм рт.ст. при признаках ЛГ, ПЖН, полицитемии (Ht > 55%)
Слайд 64Длительная домашняя вентиляция легких
Гиперкапния является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных
стадиях ХОБЛ.
Коррекция гиперкапнии возможна только при респираторной поддержке.
Масочная неинвазивная вентиляция легких
Коррекция гиперкапнии возможна только при респираторной поддержке.
Масочная неинвазивная вентиляция легких
Слайд 66Алгоритм неотложной помощи при бронхообструктивном синдроме
Кислородотерапия
Частое использование короткодействующих бронхолитиков
Системные глюкокортикоиды
Антибиотики по
показаниям
Слайд 67
Воспаление в дыхательных путях при обострении ХОБЛ или БА значительно усиливается
и приводит к отеку дыхательных путей.
Огромную роль в лечении обострений играют СКС, которые должны назначаться рано и в адекватной дозе.
Огромную роль в лечении обострений играют СКС, которые должны назначаться рано и в адекватной дозе.
Слайд 68Кислородотерапия
При обострениях ХОБЛ и тяжелом затянувшемся обострении БА, протекающих с гипоксемией
и гиперкапнией –
низкопотоковая (1-2 л/мин) контролируемая кислородотерапия
низкопотоковая (1-2 л/мин) контролируемая кислородотерапия
Слайд 70
У пациентов с тяжелой ХОБЛ и хронической задержкой СО2 хемочувствительная зона
ДЦ утрачивает чувствительность к изменениям СО2
Задержка бикарбоната при дыхательном ацидозе уменьшает чувствительность ДЦ к гиперкапнии
Гипоксия также слабее стимулирует ДЦ, но является главным стимулятором дыхания
Задержка бикарбоната при дыхательном ацидозе уменьшает чувствительность ДЦ к гиперкапнии
Гипоксия также слабее стимулирует ДЦ, но является главным стимулятором дыхания
Слайд 71
У таких больных нельзя повышать РаО2 более 55 мм рт.ст.
3% (1
л/мин) О2 повышает РаО2 на 10 мм рт.ст.
24% кислород через маску
1 л/мин через носовые канюли
Через 30 мин от начала О2-терапии – контроль РаСО2
24% кислород через маску
1 л/мин через носовые канюли
Через 30 мин от начала О2-терапии – контроль РаСО2
Слайд 72
Если нарастает гиперкапния при низкопотоковой О2-терапии – необходима вспомогательная вентиляция легких
(при спонтанном дыхании – лучше НИВЛ – ВiPAP)
Слайд 73
При высокопотоковой О2-терапии у таких больных происходит угнетение ДЦ и значительное
нарастание РаСО2 с развитием гиперкапнической комы (вазодиляция мозговых сосудов, резкое нарастание ВЧД, отек ГМ)
Слайд 74Бронхолитики
2-4 ингаляции сальбутамола каждые 20 минут в течение 1-го часа
Беродуал 20-40
капель через небулайзер
Повторение ингаляции через 30 мин
Последующие ингаляции через 3-4 часа
Повторение ингаляции через 30 мин
Последующие ингаляции через 3-4 часа
Слайд 75Теофиллин (Эуфиллин)
“…С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2-агонистов быстрого действия теофиллин
играет минимальную роль в лечении острой БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами,
Теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.
Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ...”
Теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия.
Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ...”
Слайд 76
Дополнительным средством для усиления бронхолитической терапии является сульфат магния в/в 2
г.
Слайд 77Системные кортикостероиды
Преднизолон перорально 0,5-1 мг/кг
30-40 мг – 6-8 таблеток
Ампула преднизолона 30
мг = 1 таблетка 5 мг
Использование дексаметазона не рекомендуется!!!
СКС назначаются на 7 дней
Использование дексаметазона не рекомендуется!!!
СКС назначаются на 7 дней
Слайд 79Антибиотики
Амоксициллин-клавуланат (Аугментин)
Цефалоспорины III поколения
Респираторные фторхинолоны
У пациентов с риском инфицирования СГП –
респираторный фторхинолон в удвоенной дозе
Слайд 80Выбор антибиотика при легком обострении ХОБЛ
Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M.
catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, вирусы
Амоксициллин
Альтернативные антибиотики: амоксициллин-клавуланат, макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин)
Амоксициллин
Альтернативные антибиотики: амоксициллин-клавуланат, макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин)
Слайд 81Выбор антибиотика при умеренном обострении ХОБЛ
Возбудители: H. influenzae, S. pneumoniae, M.
catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, вирусы
Увеличивается роль грамотрицательных бактерий кишечной группы
Амоксициллин-клавуланат (Аугментин)
Альтернативные антибиотики: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Увеличивается роль грамотрицательных бактерий кишечной группы
Амоксициллин-клавуланат (Аугментин)
Альтернативные антибиотики: респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Слайд 82Тяжелое обострение ХОБЛ
+ P. aeruginosa
в/в фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин – высокие
дозы) или
β-лактам с активностью против P. aeruginosa
β-лактам с активностью против P. aeruginosa
