Абсцессы и флегмоны клетчаточных пространств, прилегающих к нижней челюсти. Принципы диагностики и лечения презентация

2. Флегмона - разлитое гнойное воспаление клетчатки, ограничивающееся фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. 

3. Аденофлегмоны – это гнойное воспаление лимфатического узла с прорывом инфекции за его пределы и вовлечением в процесс окружающей клетчатки. Осложнение гнойных лимфаденитов чаще возникают у детей и могут локализоваться в заглоточном или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов.

 4. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щеки возникают как осложнение травматических повреждений или при переходе воспаления из соседних клетчаточных пространств.

Для глубоких абсцессов и флегмон ЧЛО наиболее характерны боль, нарушение функции жевания, глотания, дыхания и др.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является 1.вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, 2. удаление гноя и некротизированных тканей и 3. широкое дренирование гнойной полости. Однако, терапия обязательно должна быть комплексной.

• абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, ску-
ловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка)
• абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и
субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадиче-
люстной ямки)
• абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов);
• абсцессы и флегмоны языка и шеи.

Рис. 1. Схема расположения абсцессов
и флегмон: поднижнечелюстной (1),
подподбородочной (2), подъязычной(З)
областей, поверхностного (4) и глубокого (5)
пространства околоушно- жевательной и
щечной (6) области, подвисочной ямки (7)
и височной области (8,9,10,11).

I. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:
1) тканей, прилегающих к нижней челюсти
2) тканей, прилегающих к верхней челюсти.
Каждая из этих групп делится на:
• поверхностные ( а- подглазничная, щечная; б- поднижнечелюстная, подподбородочная, околоушно-жевательная области);
• глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки; б- крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта).
II. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-
челюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.

Послойное строение мягких тканей лица

К ветвям n. facialis относятся:
Височные ветви
Скуловые ветви
Щечные ветви,
Краевые нижнечелюстные ветви
Шейная ветвь,
Позадиушной нерв

Место выхода основного ствола нерва (шилососцевидное отверстие) находится на один поперечный палец (1,5 см) вниз от нижнего края наружного слухового отверстия.

Учитывая положение ветвей лицевого нерва, разрезы на лице рекомендуется проводить выбирая наиболее "нейтральные" пространства между ними.

1) косметические требования при выполнении операций
2) поверхностное расположение многочисленных, в том числе крупных сосудов и нервов
3) сложный рельеф и «хрупкая» конструкция костей лицевого скелета
4) наличие большого количества клетчаточных пространств и инфицированных полостей ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами.

Вскрытие внеротовым доступом

Вскрытие внутриротовым доступом

Проводят рассечение слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки, с последующим тупым расслоением мягких тканей и проникновением по внутренней поверхности ветви нижней челюсти в крыловидно-челюстное пространство.

Вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью, а оттуда по отрогу щечного жирового комка в щечную область.
Сразу на клетчатку щечной области,т. к. к крыловидно-челюстному пространству подходит отрог щечного жирового комка.
Вверх и медиально до подвисочной ямки, а оттуда в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы.
В верхний отдел окологлоточного пространства, а оттуда в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта, и далее по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи.
В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по ходу язычного нерва.

Вскрытие внеротовым доступом

Вскрытие внутриротовым доступом

Проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его.

Показания: поверхностное расположение

Показания: глубокое расположение

Пути распространения гноя из щечной области

Кверху на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки.
Сзади в клетчатку под жевательной мышцей.
Кверху и сзади в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области
Внутрь в клетчатку глубокой области лица.

Виды флегмон околоушно-жевательной области

Поверхностная

Глубокая

Разлитая

Вскрытие проводят радиальными разрезами, рассекая кожу, подкожную клетчатку и fascia parotiodeomasseterica

Вскрытие проводят внеротовым разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти

Вскрывают комбинированным подчелюстным и подскуловым доступом, которые затем соединяют тоннелем, проходящим над и под fascia parotidiomasseterica

Пути распространения гноя из околоушно-жевательной области

Внутрь на окологлоточную клетчатку при поражении глоточного отростка железы.
В височное клетчаточное пространство по ходу сосудов, расположенных в ложе околоушной слюнной железы.
При разрушении внутреннего листка околоушной фасции на позадидиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль крупных сосудов и нервов вверх, к основанию черепа и в его полость, а также вниз в клетчатку переднего средостения 

Источниками инфицирования поджевательной области являются 8765l5678 зубы, а также очаги инфекции в соседних клетчаточных пространствах.

Вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подапоневротическую клетчатку височной области, а оттуда по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу в щечную область.
На щечный жировой комок непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы.
По заднему краю ветви нижней челюсти на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидной пространство или кзади, в позадичелюстное пространство. 

Границы дна полости рта

Диафрагму полости рта образует m.mylohyoideus, разделяющая дно полости рта на верхний и нижний отделы.
Границы:
Спереди и снаружи – внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Cзади — корень языка и мышцы риолланова пучка.
Cверху — слизистая дна полости рта.
Cнизу —поднижечелюстные и подподбородочная область.

Вскрытие внеротовым доступом

Вскрытие внутриротовым доступом

Разрез проводят в области дна полости рта между подъязычной складкой слизистой и альвеолярным отростком нижней челюсти.

Вскрытие производят внутриротовым способом между подъязычной железой и внутренней поверхностью тела нижней челюсти.

Вскрытие абсцесса подъязычного валика

Абсцесс челюстно-язычного желобка локализуется между боковой поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней челюсти.

Вскрытие проводят внутриротовым способом между челюстно-язычным желобком и внутренней поверхностью тела нижней челюсти на уровне 2-го моляра для предупреждения повреждения здесь n. lingualis.

Подподбородочное пространство имеет форму треугольника, основание которого обращено к подъязычной кости, а овальная вершина строится внутренней поверхностью тела нижней челюсти.

Вскрывают внеротовым разрезом от подбородка до подъязычной кости с послойным рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки, I фасции шеи и m.platysma.

Снизу и спереди клетчатка окологлоточного пространства переходит в клетчатку дна полости рта.

В передне-верхнем отделе окологлоточного пространства располагаются: vasa palatina ascendens, глоточные вены и ветви глоточного нервного сплетения. При ангинах v. palatina ascendens, принимающая кровь от небных миндалин, может служить началом развития тромбофлебита и образования флегмоны. Отсюда процесс способен распространяться на вены лица и далее в яремные вены.

В задне-нижнем отделе окологлоточного пространства проходят: a. corotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI), n.hypoglossus (XII) и tr. sympathycus. По ходу этих образований воспалительный процесс способен распространяться в область переднего и заднего средостения, а также в подчелюстную область.

Прогноз при флегмоне окологлоточного пространства всегда серьезен ввиду возможного распространения воспалительного процесса вдоль глотки и основного сосудисто-нервного пучка шеи в средостение, а через plexus venosus pterygoideus – на оболочки головного мозга и головной мозг.

Воспалительный процесс по задней поверхности глотки может опускаться в позадиорганное пространство шеи и далее в заднее средостение.

Вскрытие внеротовым доступом

Вскрытие внутриротовым доступом

Предварительно с целью уточнения локализации абсцесса производится пункция гнойника толстой иглой между миндалиной и небно-язычной дужкой.

Проводят мысленно линию между последним моляром и основанием небного язычка, и на 0,5 см выше середины данного промежутка скальпелем вскрывается гнойник.