Субъекты и участники ОМС (права, обязанности, ответственность)
Система договоров в сфере ОМС
Субъекты и участники ОМС (права, обязанности, ответственность)
Система договоров в сфере ОМС
Конституция Российской Федерации
ФЗ от 16.07.1999 №165-ФЗ
«Об основах обязательного социального страхования»
ФЗ от 21.11.2011
№ 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании»
Иные нормативные правовые акты
законодательное установление требований к определению размера взносов на ОМС неработающего населения
НОВОВВЕДЕНИЯ:
усиление гарантий прав застрахованных лиц
уточнение полномочий в сфере обязательного медицинского страхования
усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций
снятие барьеров для участия медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования
законодательное установление требований к программам ОМС
установление системы договоров в сфере обязательного медицинского страхования (права, обязанности, ответственность)
консолидация финансовых потоков
Федеральные законы
Постановления Правительства Российской Федерации
«О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»
(от 30.11.2011 № 354-ФЗ)
«О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (от 24.07.2009 № 212-ФЗ
(ред. от 04.06.2014))
Правила предоставления в 2014 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету на финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями медицинской помощи
(от 25.07.2014 № 707)
Порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам ТФОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов российской федерации полномочий Российской Федерации в сфере ОМС (от 05.05.2012 № 462)
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (от 28.11.2014 № 1273)
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи
(от 10.12.2013 № 916н)
Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации
Правила обязательного медицинского страхования (от 28.02.2011 № 158н)
Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
(от 24.12.2012 № 1355н)
Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС (от 09.09.2011 № 1030н)
Типовое положение о ТФОМС
(от 21.01.2011 №15н)
Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (от 25.01.2011 № 29н)
Приказы Федерального фонда ОМС
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по ОМС (от 01.12.2010 № 230)
Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи ТФОМС и размещения его на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет»
(от 13.12.2011 № 230)
Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС
(от 07.04.2011 №79)
Нормативные правовые акты, утверждающие формы и порядки предоставления отчетности в сфере ОМС
Порядок осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств ОМС
(от 19.12.2013 № 260)
Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами обязательного медицинского страхования
(от 16.04.2012 № 73)
ПОЛНОМОЧИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
медицинские организации
страховые медицинские организации
территориальные фонды обязательного медицинского страхования
Договор о финансовом обеспечении
ОМС
Договор на оказание
и оплату медицинской помощи
Граждане, застрахованные по ОМС
(142,1 млн. чел.)
Страхователи для неработающих граждан
(88)
Страховые медицинские организации
67 организаций (212 филиалов)
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
(83 субъекта РФ
и г.Байконур)
Страхователи для работающих граждан
(9,8 млн.)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
1
2
3
4
5
8
6
7
Выбор (замену) страховой медицинской организации
Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи
Обязано:
Подать в страховую медицинскую организацию заявление
о выборе страховой медицинской организации
Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение
1 месяца со дня, когда эти изменения произошли
Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи
Информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
Защиту персональных данных (Федеральный закон
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»)
Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС
Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение 1 месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин
бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС
защита прав застрахованных лиц
(в досудебном и судебном порядке)
результаты рассмотрения обращений и жалоб
контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
сведения о наличии свободных мест в медицинской организации в целях госпитализации, сроках ожидания, показателях доступности и качества медицинской помощи
контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
результат рассмотрения обращений и жалоб
информационное сопровождение на всех этапах (начиная от выбора медицинской организации до госпитализации)
защита прав и законных интересов застрахованных лиц
(в досудебном и судебном порядке)
полис ОМС единого образца
результаты рассмотрения жалоб
прием застрахованных лиц
прием застрахованных лиц
справка о стоимости оказанной медицинской помощи
информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи
Оказание медицинской помощи не ниже уровня программы государственных гарантий
за счет бюджетного финансирования
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживающие на день присоединения на территории Республики Крым или на территории города федерального значения Севастополя, признаются гражданами Российской Федерации
(Федеральный конституционный закон от 21.03.2014 N 6-ФКЗ «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя»)
Регистрация страховой медицинской организацией гражданина в качестве застрахованного лица на основании временного удостоверения личности или паспорта гражданина Российской Федерации
до 01.01.2015
Оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС
за счет средств ОМС
с 01.01.2015
II – обмен информацией между МО
I – выбор гражданина
III – уведомление гражданина
IV – обмен сведениями между МО и СМО
Не более 6 рабочих дней после подачи заявления!!!
III
I
II
IV
заявление
сведения о медицинской организации
3 рабочих дня уведомление о прикреплении
3 рабочих дня
копия медицинской документации
2 раб. дня
ответ на запрос
2 раб. дня
запрос о подтверждении информации
IV
3 рабочих дня уведомление о прикреплении
IV
II
I
I – выбор гражданина
Замена СМО
1 раз в год
не позднее 1 ноября предшествующего года
I
II
заявление о выборе или замене СМО
полис или временное свидетельство
до 10 числа ежемесячно
сведения о гражданах,
не обратившихся в СМО
3 рабочих дня
информирование о необходимости получения полиса
I
Осуществляет функции перестраховщика в сфере ОМС (формирование нормированного страхового запаса)
Определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС
Издает нормативные правовые акты и методические указания по вопросам ОМС
Ведет:
- единый реестр страховых медицинских организаций
- единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
- единый регистр застрахованных лиц
Осуществляет контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии
Администрируют страховые взносы на ОМС неработающего населения
Ведут персонифицированный учет застрахованных лиц и медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам
Утверждают дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования
Обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования
Осуществляют отдельные полномочия страховщика в сфере ОМС
Осуществляют контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводят проверки и ревизии
Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие
Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации
организации
индивидуальные предприниматели
физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями
организации, имеющие за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов
военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации
на 20%
на 40%
на 7%
21,5%
16,2%
12,8%
9,0%
7,6%
6,4%
Качество оборудования
Профессионализм персонала
Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 №597 «О мерах по реализации государственной социальной политики»
Постановление Правительства Российской Федерации от 30.03.2013 №286
«О формировании независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги»
Приказ Минздрава России от 31.10.2013 №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения»
Проект Федерального закона «Об основах государственно-частного партнерства»
В субъектах Российской Федерации приняты локальные нормативные правовые акты, регулирующие государственно-частное партнерство
Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2009 №138
«Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения»
При расширении использования ГЧП необходимо сохранение профиля медицинских организаций, объемов, видов и условий оказываемой помощи, обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой по ПГГ (поручение Президента Российской Федерации от 05.02.2014 №Пр-242)
Приказом Минздрава России от 09.01.2014 №6 создан Координационный совет по государственно-частному партнерству
Концессия
реконструкция/реставрация, строительство и эксплуатация объектов недвижимости
инфраструктурная застройка территорий
- управление недвижимостью;
внедрение информационных технологий
- управление, модернизация и эксплуатация технической инфраструктуры и другое.
Государственно-частное партнерство
7
ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
долгосрочный характер
договорное оформление
взаимовыгодность двусторонних отношений
Наличие списка застрахованных лиц
Наличие лицензии на осуществление ОМС у СМО
ОБЯЗАННОСТИ :
1) утверждение и пересмотр дифференцированных подушевых нормативов
2) перечисление средств на ведение дела в СМО (1-2%)
3) направление целевых средств на оплату медицинской помощи на основании заявок СМО
4) осуществление информационного обмена сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медпомощи
контроль деятельности страховой медицинской организации
ПРАВА:
применение штрафных санкций при выявлении нарушений договорных обязательств
Договор о финансовом обеспечении ОМС
Страховая
медицинская
организация
ОБЯЗАННОСТИ :
выдача полисов ОМС единого образца
ведение персонифицированного учета оказанной медпомощи и застрахованных
заключение договоров с медицинскими организациями
использование средств ОМС по целевому назначению
контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам
принятие мер по возмещению средств, затраченных
на оказание медпомощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица
ПРАВА:
участие в формировании ТП ОМС
участие в согласовании тарифов на оплату
медпомощи по ОМС
3) привлечение экспертов качества медпомощи
4) получение вознаграждения за выполнение
условий договора
Договор о финансовом обеспечении ОМС
Страховая
медицинская
организация
Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого медицинской организацией в ТФОМС до 1 сентября предшествующего года.
Наличие у медицинской организации лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Наличие установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате
за счет средств ОМС
ОБЯЗАННОСТИ :
оплата (авансирование) медпомощи
застрахованным лицам
2) контроль объемов, сроков, качества и
условий предоставления медпомощи
3) организация оказания медпомощи застрахованному
лицу в другой мед. организации в случае утраты мед. организацией права на осуществление мед. деятельности
ПРАВА:
1) получать сведения для проведения контроля
2) применять санкции, не оплачивать, требовать возврата
средств при нарушении МО условий договора
3) Предъявлять претензию (иск) к МО для возмещения расходов при причинении вреда здоровью
застрахованному лицу
Страховая
медицинская
организация
Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС
ОБЯЗАННОСТИ :
1) обеспечить реализацию права на выбор мед. организации
2) оказывать медпомощь по ТП ОМС
3) предоставление СМО сведений
необходимых для проведения контроля
4) представление счетов (реестра счетов)
за оказанную медпомощь
5) представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медпомощи
ПРАВА:
1) получение средств за оказанную медпомощь на основании договоров по установленным тарифам
2) обжалование заключений СМО при разногласиях по результатам контроля
Страховая
медицинская
организация
Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС
Субвенции на реализацию ТП ОМС
иные трансферты
Страховые взносы на ОМС неработающего населения
СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
В бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас в целях:
- поддержания финансовой устойчивости системы ОМС
- стимулирования эффективности реализации территориальных ОМС в рамках базовой программы ОМС
(Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития
от 30.12.2010 №1229н)
С 2012 года установлены единые требования к субъектам Российской Федерации по определению размера страховых взносов на ОМС неработающего населения
(Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ )
В бюджетах территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас, его размер и цели:
- финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в виде дополнительного финансирования
- межтерриториальные расчеты
(Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 227)
Установлена единая методика распределения субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
(постановление Правительства Российской Федерации от 05.05.12 №462)
Коэффициент дифференциации
для субъектов Российской Федерации
и города Байконура (приложение к тексту Закона)
Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ
«О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»
ПОРЯДОК РАСЧЕТА СТРАХОВОГО ВЗНОСА
НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
Предусматривается переходный период для доведения размера взносов на ОМС неработающего населения до установленного норматива к 2015 году
Должностные лица территориальных фондов ОМС
или
Составляют акт о нарушении законодательства об ОМС
Рассматривают дела о нарушении законодательства об ОМС
Налагают штрафы в соответствии с законодательством об ОМС
В случае нарушения законодательства:
Непредставление в территориальные фонды ОМС страхователем в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам
Штраф в размере 2 % суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения
Неуплата или неполная уплата сумм страховых взносов в результате неправильного исчисления этих страховых взносов
Штраф в размере 20 % неуплаченной суммы страховых взносов
ВЫБОР МО
(НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИИ О СВОБОДНЫХ МЕСТАХ, СРОКАХ ОЖИДАНИЯ)
ДО 900 ТЕКУЩЕГО ДНЯ
КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ,
ПОЛУЧИВШИХ НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЛАНОВУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
ДО 1000
- НАЛИЧИЕ ОБЪЕМОВ
ПО ТПОМС
- КОЛИЧЕСТВО:
СВОБОДНЫХ МЕСТ,
ГОСПИТАЛИЗИРОВАН-
НЫХ ПАЦИЕНТОВ
ДО 2000 ПРЕДШЕСТВ. ДНЯ
СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ДО 900
- ОБЪЕМЫ МЕД.ПОМОЩИ
- КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ:
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ,
ВЫБЫВШИХ,
ЗАПЛАНИРОВАННАЯ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НЕ СОСТОЯЛАСЬ
ДО 1000
- КОЛИЧЕСТВО ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЛАНОВУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ,
- СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.07.2014 №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи»
Формирование у застрахованного лица объективного представления о затратах на оказанную ему медицинскую помощь в рамках программ ОМС
Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ ОМС
7
ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СТОИМОСТИ ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- первичная медико-санитарная помощь (педиатр, терапевт, семейный врач, фельдшер, акушер)
первичная специализированная медико-санитарная помощь (врачи-специалисты и исследования в объеме не менее, чем: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, маммография, сцинтиография, лимфография, дистанционная лучевая терапия, дистанционная гамма-терапия, позитронно-эмиссионная томография)
- специализированная медицинская помощь
- высокотехнологичная специализированная медицинская помощь
Справка формируется в медицинской информационной системе
или заполняется от руки
Стоимость медицинской помощи определяется в соответствии с тарифным соглашением и указывается без учета результатов контроля объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи по ОМС
Факт выдачи Справки или отказа от ее получения регистрируется под подпись застрахованного лица в первичных документах (медицинская карта) или соответствующим клише
Руководителем медицинской организации определяются медицинские работники, в обязанности которых входит выдача справок
и назначается ответственное лицо
Справка выдается всем застрахованным лицам
условия стационара
(дневного стационара любого типа)
при выписке застрахованного лица (пациента)
6 648
Количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств
5 984
3 953
2012
2013
на 10%
на 34%
на 49%
на 39%
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ КОМПЛЕКСА МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УТВЕРЖДЕННОГО
ЗАМЕСТИТЕЛЕМ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О.Ю. ГОЛОДЕЦ
29.07.2014 № 4918П-п12
(ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 28.08.2014 № 482)
Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:
Email: Нажмите что бы посмотреть