Правовые основы системы обязательного медицинского страхования презентация

Содержание

СИСТЕМА ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОСНОВА законодательства об обязательном медицинском страховании Конституция Российской Федерации ФЗ от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального

Слайд 1ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Система законодательства об ОМС в

Российской Федерации

Субъекты и участники ОМС (права, обязанности, ответственность)

Система договоров в сфере ОМС


Слайд 2СИСТЕМА ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОСНОВА законодательства об обязательном

медицинском страховании

Конституция Российской Федерации





ФЗ от 16.07.1999 №165-ФЗ
«Об основах обязательного социального страхования»

ФЗ от 21.11.2011
№ 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании»

Иные нормативные правовые акты



Слайд 3
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ 29 НОЯБРЯ 2010 ГОДА № 326-ФЗ
«ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ

МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (вступил в силу 01.01.2011 года)

законодательное установление требований к определению размера взносов на ОМС неработающего населения

НОВОВВЕДЕНИЯ:

усиление гарантий прав застрахованных лиц

уточнение полномочий в сфере обязательного медицинского страхования

усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций

снятие барьеров для участия медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования

законодательное установление требований к программам ОМС

установление системы договоров в сфере обязательного медицинского страхования (права, обязанности, ответственность)

консолидация финансовых потоков


Слайд 4НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ПРИНЯТЫЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ

СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Федеральные законы

Постановления Правительства Российской Федерации

«О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»
(от 30.11.2011 № 354-ФЗ)

«О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (от 24.07.2009 № 212-ФЗ
(ред. от 04.06.2014))

Правила предоставления в 2014 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету на финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями медицинской помощи
(от 25.07.2014 № 707)

Порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам ТФОМС на осуществление переданных органам государственной власти субъектов российской федерации полномочий Российской Федерации в сфере ОМС (от 05.05.2012 № 462)

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (от 28.11.2014 № 1273)


Слайд 5НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ПРИНЯТЫЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ

СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи
(от 10.12.2013 № 916н)

Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации

Правила обязательного медицинского страхования (от 28.02.2011 № 158н)

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
(от 24.12.2012 № 1355н)

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС (от 09.09.2011 № 1030н)

Типовое положение о ТФОМС
(от 21.01.2011 №15н)

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере ОМС (от 25.01.2011 № 29н)


Слайд 6НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ПРИНЯТЫЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ

СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Приказы Федерального фонда ОМС

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
по ОМС (от 01.12.2010 № 230)

Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи ТФОМС и размещения его на официальном сайте ТФОМС в сети «Интернет»
(от 13.12.2011 № 230)

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС
(от 07.04.2011 №79)

Нормативные правовые акты, утверждающие формы и порядки предоставления отчетности в сфере ОМС

Порядок осуществления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования контроля за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием средств ОМС
(от 19.12.2013 № 260)

Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами обязательного медицинского страхования
(от 16.04.2012 № 73)


Слайд 7Полномочия Российской Федерации
Полномочия Российской Федерации, переданные для осуществления субъектам Российской Федерации
Полномочия

субъектов Российской Федерации


ПОЛНОМОЧИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ


Слайд 8СУБЪЕКТЫ И УЧАСТНИКИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Субъекты
Участники
(система договоров в сфере ОМС)
застрахованные лица
страхователи
Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования

медицинские организации

страховые медицинские организации

территориальные фонды обязательного медицинского страхования

Договор о финансовом обеспечении
ОМС

Договор на оказание
и оплату медицинской помощи




Слайд 9ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА
СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В 2013 ГОДУ
Медицинские организации в

сфере ОМС
(8225)

Граждане, застрахованные по ОМС
(142,1 млн. чел.)

Страхователи для неработающих граждан
(88)

Страховые медицинские организации
67 организаций (212 филиалов)

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
(83 субъекта РФ
и г.Байконур)

Страхователи для работающих граждан
(9,8 млн.)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования









1

2

3

4

5

8

6

7


Слайд 10ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО
Имеет право на:
Выбор медицинской организации и врача
Бесплатное оказание медицинской помощи

на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС – единой для всех субъектов Российской Федерации

Выбор (замену) страховой медицинской организации

Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи

Обязано:

Подать в страховую медицинскую организацию заявление
о выборе страховой медицинской организации

Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение
1 месяца со дня, когда эти изменения произошли

Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи

Информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

Защиту персональных данных (Федеральный закон
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»)

Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС

Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение 1 месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин


Слайд 11ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО – ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭЛЕМЕНТ
ФОМС
ТФОМС




СМО
МО
информация о режиме работы, видах оказываемой медицинской

помощи на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет»

бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ ОМС

защита прав застрахованных лиц (в досудебном и судебном порядке)

результаты рассмотрения обращений и жалоб

контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

сведения о наличии свободных мест в медицинской организации в целях госпитализации, сроках ожидания, показателях доступности и качества медицинской помощи

контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

результат рассмотрения обращений и жалоб

информационное сопровождение на всех этапах (начиная от выбора медицинской организации до госпитализации)

защита прав и законных интересов застрахованных лиц (в досудебном и судебном порядке)

полис ОМС единого образца

результаты рассмотрения жалоб

прием застрахованных лиц

прием застрахованных лиц

справка о стоимости оказанной медицинской помощи

информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи

информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи


Слайд 122
ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ И ГОРОДА ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ

СЕВАСТОПОЛЬ

Оказание медицинской помощи не ниже уровня программы государственных гарантий
за счет бюджетного финансирования

Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживающие на день присоединения на территории Республики Крым или на территории города федерального значения Севастополя, признаются гражданами Российской Федерации
(Федеральный конституционный закон от 21.03.2014 N 6-ФКЗ «О принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя»)

Регистрация страховой медицинской организацией гражданина в качестве застрахованного лица на основании временного удостоверения личности или паспорта гражданина Российской Федерации

до 01.01.2015

Оказание медицинской помощи по территориальной программе ОМС
за счет средств ОМС

с 01.01.2015


Слайд 13ВЫБОР МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н)
МО 2
СМО
МО

1

II – обмен информацией между МО

I – выбор гражданина

III – уведомление гражданина

IV – обмен сведениями между МО и СМО

Не более 6 рабочих дней после подачи заявления!!!

III

I

II

IV

заявление

сведения о медицинской организации

3 рабочих дня уведомление о прикреплении

3 рабочих дня копия медицинской документации

2 раб. дня ответ на запрос

2 раб. дня запрос о подтверждении информации

IV

3 рабочих дня уведомление о прикреплении

IV

II

I


Слайд 14ВЫБОР СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н)
СМО
ТФОМС
II

– обеспечение полисами всех граждан

I – выбор гражданина

Замена СМО
1 раз в год не позднее 1 ноября предшествующего года

I

II

заявление о выборе или замене СМО

полис или временное свидетельство

до 10 числа ежемесячно сведения о гражданах, не обратившихся в СМО

3 рабочих дня информирование о необходимости получения полиса

I


Слайд 152
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Является страховщиком в сфере обязательного медицинского страхования
Аккумулирует

средства ОМС и управляет ими

Осуществляет функции перестраховщика в сфере ОМС (формирование нормированного страхового запаса)

Определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС

Издает нормативные правовые акты и методические указания по вопросам ОМС

Ведет:
- единый реестр страховых медицинских организаций
- единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
- единый регистр застрахованных лиц

Осуществляет контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии


Слайд 16ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Осуществляют финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского

страхования за счет субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в рамках базовой программы ОМС) и платежей субъектов Российской Федерации (сверх базовой программы ОМС)

Администрируют страховые взносы на ОМС неработающего населения

Ведут персонифицированный учет застрахованных лиц и медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам

Утверждают дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования

Обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования

Осуществляют отдельные полномочия страховщика в сфере ОМС

Осуществляют контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводят проверки и ревизии


Слайд 17СТРАХОВАТЕЛИ
ДЛЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Иные организации
(постановление Правительства Российской Федерации от 20.07.2011

№593):

Лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие

Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации

организации
индивидуальные предприниматели
физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями

организации, имеющие за пределами Российской Федерации обособленные подразделения, как объединения, соединения, воинские части и организации Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов
военные суды, военные прокуратуры и военные следственные органы Следственного комитета Российской Федерации


Слайд 18СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ОМС В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

80,0 млн. чел. (56,3%)

застрахованы:

1. ООО «Росгосстрах-Медицина»
(ЗАО «Капитал Медицинское Страхование») – 20,8 млн. чел.
2. ЗАО «МАКС-М» – 20,0 млн. чел.
3. СМК ОАО «РОСНО-МС» – 17,3 млн. чел.
4. ОАО «СК СОГАЗ-Мед» – 14,7 млн. чел.
5. ОАО СМО «Сибирь» – 7,2 млн. чел.

на 20%

на 40%

на 7%


Слайд 195
МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
+38,0% к 2013 году
+258,0% к 2008 году
В связи с введением

полного тарифа наблюдается рост количества медицинских организаций негосударственной формы собственности и указанная тенденция к росту сохраняется

21,5%

16,2%

12,8%

9,0%

7,6%

6,4%


Слайд 204
РАЗВИТИЕ КОНКУРЕНЦИИ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В СФЕРЕ ОМС
Возможность выбора пациентом медицинской

организации создает конкурентный механизм

Слайд 216
РЕЙТИНГИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
РЕЙТИНГ
Отзывы пациентов
Показатели деятельности медицинской организации
Сервис (очереди на прием

к врачу, отношение к пациенту)

Качество оборудования

Профессионализм персонала

Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 №597 «О мерах по реализации государственной социальной политики»

Постановление Правительства Российской Федерации от 30.03.2013 №286
«О формировании независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих социальные услуги»

Приказ Минздрава России от 31.10.2013 №810а «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения»


Слайд 22

Федеральный закон от 21.07.2005 №115-ФЗ «О концессионных соглашениях»

7
ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
(НОРМАТИВНАЯ

ПРАВОВАЯ БАЗА)

Проект Федерального закона «Об основах государственно-частного партнерства»

В субъектах Российской Федерации приняты локальные нормативные правовые акты, регулирующие государственно-частное партнерство

Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2009 №138
«Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения»

При расширении использования ГЧП необходимо сохранение профиля медицинских организаций, объемов, видов и условий оказываемой помощи, обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой по ПГГ (поручение Президента Российской Федерации от 05.02.2014 №Пр-242)

Приказом Минздрава России от 09.01.2014 №6 создан Координационный совет по государственно-частному партнерству


Слайд 23
Аутсорсинг

технические услуги (приготовление пищи, охрана территории, уборка мусора)

административные функции (Юридическая служба,

бухгалтерия)

- «смысловые» функции (лабораторная диагностика, высокотехнологичные исследования и др.)




Концессия

реконструкция/реставрация, строительство и эксплуатация объектов недвижимости

инфраструктурная застройка территорий

- управление недвижимостью;
внедрение информационных технологий

- управление, модернизация и эксплуатация технической инфраструктуры и другое.








Государственно-частное партнерство

7

ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

долгосрочный характер

договорное оформление

взаимовыгодность двусторонних отношений


Слайд 24 УСЛОВИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС
Включение СМО в реестр СМО,

осуществляющих обязательное медицинское страхование в субъекте РФ на основании уведомления, направляемого СМО в ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего включению в реестр (заявительный порядок)

Наличие списка застрахованных лиц

Наличие лицензии на осуществление ОМС у СМО


Слайд 25 ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС ПО ОТНОШЕНИЮ К СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ



ОБЯЗАННОСТИ :
1) утверждение и пересмотр дифференцированных подушевых нормативов
2) перечисление средств на ведение дела в СМО (1-2%)
3) направление целевых средств на оплату медицинской помощи на основании заявок СМО
4) осуществление информационного обмена сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медпомощи
контроль деятельности страховой медицинской организации



ПРАВА:

применение штрафных санкций при выявлении нарушений договорных обязательств


Договор о финансовом обеспечении ОМС



Страховая
медицинская
организация






Слайд 26 ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОТНОШЕНИЮ К ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ

ОМС

ОБЯЗАННОСТИ :
выдача полисов ОМС единого образца
ведение персонифицированного учета оказанной медпомощи и застрахованных
заключение договоров с медицинскими организациями
использование средств ОМС по целевому назначению
контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи застрахованным лицам
принятие мер по возмещению средств, затраченных
на оказание медпомощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица


ПРАВА:
участие в формировании ТП ОМС
участие в согласовании тарифов на оплату
медпомощи по ОМС
3) привлечение экспертов качества медпомощи
4) получение вознаграждения за выполнение
условий договора

Договор о финансовом обеспечении ОМС







Страховая
медицинская
организация


Слайд 27 УСЛОВИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого медицинской организацией в ТФОМС до 1 сентября предшествующего года.

Наличие у медицинской организации лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Наличие установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате
за счет средств ОМС


Слайд 28 ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОТНОШЕНИЮ К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ



ОБЯЗАННОСТИ :
оплата (авансирование) медпомощи
застрахованным лицам
2) контроль объемов, сроков, качества и
условий предоставления медпомощи
3) организация оказания медпомощи застрахованному
лицу в другой мед. организации в случае утраты мед. организацией права на осуществление мед. деятельности



ПРАВА:
1) получать сведения для проведения контроля
2) применять санкции, не оплачивать, требовать возврата
средств при нарушении МО условий договора
3) Предъявлять претензию (иск) к МО для возмещения расходов при причинении вреда здоровью
застрахованному лицу







Страховая
медицинская
организация

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС


Слайд 29 ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОТНОШЕНИЮ К СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ

ОРГАНИЗАЦИЯМ

ОБЯЗАННОСТИ :
1) обеспечить реализацию права на выбор мед. организации
2) оказывать медпомощь по ТП ОМС
3) предоставление СМО сведений
необходимых для проведения контроля
4) представление счетов (реестра счетов)
за оказанную медпомощь
5) представление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медпомощи



ПРАВА:
1) получение средств за оказанную медпомощь на основании договоров по установленным тарифам
2) обжалование заключений СМО при разногласиях по результатам контроля



Страховая
медицинская
организация





Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС


Слайд 30ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:


Слайд 31Страховой взнос на ОМС работающего населения (5,1 %)
Федеральный фонд ОМС
Территориальные фонды

ОМС




Субвенции на реализацию ТП ОМС


иные трансферты



Страховые взносы на ОМС неработающего населения


СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ


Слайд 32ПРИНЦИП ФИНАНСОВОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Аккумулирование страховых взносов на ОМС неработающего

населения в доходной части бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

В бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас в целях:
- поддержания финансовой устойчивости системы ОМС
- стимулирования эффективности реализации территориальных ОМС в рамках базовой программы ОМС
(Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития
от 30.12.2010 №1229н)

С 2012 года установлены единые требования к субъектам Российской Федерации по определению размера страховых взносов на ОМС неработающего населения
(Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ )



В бюджетах территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируется нормированный страховой запас, его размер и цели:
- финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в виде дополнительного финансирования
- межтерриториальные расчеты
(Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 227)


Установлена единая методика распределения субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
(постановление Правительства Российской Федерации от 05.05.12 №462)


Слайд 33
Утвержденный тариф страхового взноса ОМС
неработающего населения
18 864,6 рублей


Коэффициент удорожания

стоимости медицинских услуг
(ежегодно устанавливается федеральным законом о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий финансовый год и плановый период)

Коэффициент дифференциации
для субъектов Российской Федерации
и города Байконура (приложение к тексту Закона)

Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ
«О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»


ПОРЯДОК РАСЧЕТА СТРАХОВОГО ВЗНОСА
НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ



Предусматривается переходный период для доведения размера взносов на ОМС неработающего населения до установленного норматива к 2015 году


Слайд 34ПОСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ


Слайд 35КОНТРОЛЬ ЗА ПОРЯДКОМ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
Должностные лица

Федерального фонда ОМС

Должностные лица территориальных фондов ОМС

или



Составляют акт о нарушении законодательства об ОМС
Рассматривают дела о нарушении законодательства об ОМС
Налагают штрафы в соответствии с законодательством об ОМС


В случае нарушения законодательства:





Слайд 36КОНТРОЛЬ ЗА ПОРЯДКОМ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
Санкции в

случае нарушения порядка уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения

Непредставление в территориальные фонды ОМС страхователем в установленный срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам

Штраф в размере 2 % суммы страховых взносов на ОМС неработающего населения


Неуплата или неполная уплата сумм страховых взносов в результате неправильного исчисления этих страховых взносов


Штраф в размере 20 % неуплаченной суммы страховых взносов


Слайд 37ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
55,6 %
71,0 %


Слайд 38ИНФОРМАЦИОННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СТАЦИОНАР
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО
ПОЛИКЛИНИКА
СМО
ТФОМС
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЛАНОВУЮ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

ВЫБОР МО
(НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИИ О СВОБОДНЫХ МЕСТАХ, СРОКАХ ОЖИДАНИЯ)

ДО 900 ТЕКУЩЕГО ДНЯ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЛАНОВУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ

ДО 1000
- НАЛИЧИЕ ОБЪЕМОВ ПО ТПОМС - КОЛИЧЕСТВО:
СВОБОДНЫХ МЕСТ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАН- НЫХ ПАЦИЕНТОВ

ДО 2000 ПРЕДШЕСТВ. ДНЯ СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ДО 900 - ОБЪЕМЫ МЕД.ПОМОЩИ - КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ:
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ, ВЫБЫВШИХ, ЗАПЛАНИРОВАННАЯ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НЕ СОСТОЯЛАСЬ

ДО 1000
- КОЛИЧЕСТВО ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ, ПОЛУЧИВШИХ НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЛАНОВУЮ ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ, - СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ


Слайд 39

Поручение Президента Российской Федерации от 25.07.2014 №Пр-1799

7
ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОПРОСОВ ИНФОРМИРОВАНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ

ЛИЦ О СТОИМОСТИ ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.07.2014 №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи»


Формирование у застрахованного лица объективного представления о затратах на оказанную ему медицинскую помощь в рамках программ ОМС

Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программ ОМС



Слайд 40

Информирование осуществляется медицинскими организациями по случаям медицинской помощи, оказанной в условиях

круглосуточного стационара, дневного стационара и в амбулаторно-поликлинических условиях:

7

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СТОИМОСТИ ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

- первичная медико-санитарная помощь (педиатр, терапевт, семейный врач, фельдшер, акушер)

первичная специализированная медико-санитарная помощь (врачи-специалисты и исследования в объеме не менее, чем: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография, маммография, сцинтиография, лимфография, дистанционная лучевая терапия, дистанционная гамма-терапия, позитронно-эмиссионная томография)

- специализированная медицинская помощь

- высокотехнологичная специализированная медицинская помощь


Слайд 41
7
СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
 
 





__________________________________________________________________________________________________________________ (штамп с наименованием и адресом

учреждения, выдавшего справку) от ___.___.20___г.

(Ф.И.О.) ___________________________________________

в период с ___.___.20__ г. по ___.___.20__ г.
 
оказаны медицинские услуги:
 наименование медицинской услуги
стоимость (руб.)
 
 
 
 
 

Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону _______________.
 
 
 


Слайд 42
7
ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ СПРАВКИ О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ В

РАМКАХ ПРОГРАММ ОМС

Справка формируется в медицинской информационной системе
или заполняется от руки

Стоимость медицинской помощи определяется в соответствии с тарифным соглашением и указывается без учета результатов контроля объемов, сроков и качества предоставления медицинской помощи по ОМС

Факт выдачи Справки или отказа от ее получения регистрируется под подпись застрахованного лица в первичных документах (медицинская карта) или соответствующим клише

Руководителем медицинской организации определяются медицинские работники, в обязанности которых входит выдача справок
и назначается ответственное лицо

Справка выдается всем застрахованным лицам


Слайд 43СРОКИ ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТ
амбулаторно-поликлинические условия
- непосредственно после

посещения врача, осмотра или диагностического обследования
или
- после завершения обращения к врачу по поводу заболевания (при закрытии «Талона амбулаторного пациента» - учетная форма №025-12/У)

условия стационара
(дневного стационара любого типа)
при выписке застрахованного лица (пациента)






Слайд 44РАССМОТРЕНИЕ ОБРАЩЕНИЙ, ПОСТУПИВШИХ В 2013 ГОДУ


Количество обоснованных жалоб на организацию работы
2012
2013
5

968

6 648

Количество обоснованных жалоб на взимание денежных средств

5 984

3 953

2012

2013

на 10%

на 34%

на 49%

на 39%


Слайд 45МЕРЫ, ПРИНИМАЕМЫЕ ДЛЯ УСИЛЕНИЯ РОЛИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОРЯДКА

РАСХОДОВАНИЯ ТФОМС И СМО СРЕДСТВ ОМС, ПОЛУЧЕННЫХ ИМИ В РЕЗУЛЬТАТЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОМС
ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРАВИЛА ОМС В ЧАСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ЕДИНЫХ ПОДХОДОВ К РАСЧЕТУ РАЗМЕРОВ СНИЖЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРОВ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
МОНИТОРИНГ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) ПО ВОПРОСАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ВНЕДРЕНИЯ И АКТУАЛИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ИХ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ КОМПЛЕКСА МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УТВЕРЖДЕННОГО
ЗАМЕСТИТЕЛЕМ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О.Ю. ГОЛОДЕЦ 29.07.2014 № 4918П-п12
(ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 28.08.2014 № 482)


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика