Ошибки человека презентация

ОШИБОК. 5. ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК ЧЕЛОВЕКА.

ЭТО РЕЗУЛЬТАТ, КОТОРЫЙ ПОЛУЧЕН И НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ЗАДАННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ.

Ошибка - это неправильное представление лица о действительном характере совершенного им действия или бездействия и его последствий.

техники
представляют наибольшую потенциальную угрозу авиационной безопасности.

ЧАСТЫМИ ПРИЧИНАМИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:

• Несоблюдение летными экипажами установленных процедур (в 70 из 220)
• Ошибки при техническом обслуживании и инспекции (34 из 220)
• Конструктивные дефекты (33 из 220).

пилота- 26%
Конструктивные недостатки – 13%
Недостатки технического обслуживания и инспекции – 12%
Недостатки связи между службой управления воздушным движением и летным экипажем – 6%
Прочие ошибки- 10%

НО САМОЕ ГЛАВНОЕ, ЧТО РЕЗУЛЬТАТ, КОТОРЫЙ ПОЛУЧЕН, НЕ СООТВЕТСТВУЕТ С НАМЕЧЕННЫМ ИЛИ ЗАДАННЫМ, ТРЕБУЕМЫМ.

Виды ошибок при техническом обслуживании:
упущения- 56% (внимание, недостаток времени, память).
неправильная установка- 30% (руководство, лидерство).
использование не тех деталей- 08% (инструменты, детали).
прочие ошибки – 06%

самолета, которой не было до того, как технические работы были проведены.
Пример:
Неверная установка сменных деталей, неснятие защитной заглушки с гидролинии, или повреждение воздуховод во время использования его как ступеньки, чтобы выполнить необходимую работу.
• Во время проведения технических работ поломка не была обнаружена, т.е. что-то было пропущено.
Пример:
Трещины, повреждения покрытия, незамеченные во время проверки. В случае замены неисправных деталей, детали были перепутаны и неисправные оставлены на самолете, а также скрытые ошибки.

СИСТЕМЫ.

Ошибка - это факт практики
Ошибочное действие всегда в прошлом
ошибке оператора –совершение сознательных действий
воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих
ошибка определяется негативно
адача, тем с боходят за пределы
ожнее задача, тем с большей вероятностью даже профессионал совершает ошибки

и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка

ОСОБЕННОСТИ ОШИБКИ

продолжение

она не может выполнять возложенные на нее функции.
Деление отказов человека и техники

внезапные

постепенные

полные

частичные

явные

неявные

КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК ОПЕРАТОРА

продолжение

быть достигнута из-за ошибочных действий оператора;
оператор стремится к достижению ошибочной цели (или какое-либо лицо);
оператор бездействует в тот момент, когда его участие необходимо.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК ОПЕРАТОРА

восприятия - не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал;
2. ошибки внимания — не сумел  сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал;
3.ошибки памяти - сохранение, воспроизведение оперативной или долговременной информации;
4.ошибки мышления и принятие решения - не понял, не предусмотрел, не разобрался;
5. Механические ошибки исполнения (случайно (?) нажал не на ту клавишу);
6.Ошибки, связанные с отсутствием навыка;
7. Ошибки, связанные с усталостью, стрессом, вредной средой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК ОПЕРАТОРА

и организация деятельности человека.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ

недостатки информационной модели, компоновки оборудования, условий жизнеобеспечения);

организация труда и отдыха;

подготовка оператора и системы к выполнению данной задачи;

физическое и психическое состояние оператора;

установка оператора к выполнению задачи.

ГЛАВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОШИБОК ОПЕРАТОРА СВЯЗАНЫ СО СЛЕДУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ:

концентрации внимания.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ

мыслительных процессов, которая является причиной искажения требуемого уровня обобщения.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ

процессов. О таких говорят: «задним умом крепок».

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ

отклонение, мелкая неисправность волнуют его, любая трудность ставит в тупик.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ

Субъект (человек)

L

H

E

S

L

карты и тд
Объект (H- Hardware –производственное обеспечение) -инструмент, машина и тд.
Среда (E- Environment- окружающая среда) - эксплуатационные условия, в которых должны действовать остальные компоненты системы L-H-S.
Субъект (L- Liveware- персонал) -люди на рабочих местах..
Эта модель представляет собой одну из разработок системы “человек –машина- среда”.

«ШВЕЙЦАРСКИЙ СЫР» КОНЦЕПЦИЯ ИКАО - «ЦЕПИ» ДЖЕЙМСА РИЗОНА

Совпадение отверстий результат:
активных ошибок
скрытых условий

Опасности

Барьеры защиты
(организация, персонал, внешние условия)

Принципы (постулаты) цепей Ризона:
Катастрофа заложена в систему и «только ждёт» своего проявления Катастрофа проявляется в виде результата развития цепей событий

Это вера в то, что со мной ничего такого не случится.
Существует закон Мерфи, который можно прочитать таким образом: «Если что-то может случиться, оно случится».
 

1949 ГОДУ.

Этот закон назван так в честь его создателя – капитана Эдварда Мерфи, бывшего в то время инженером на проекте MX981 ВВС США.
Целью проекта было определение максимальной перегрузки, которую способен выдержать человеческий организм.
В один прекрасный день капитан обнаружил критическую ошибку, допущенную одним из техников при монтаже экспериментального оборудования, и сказал в его адрес фразу, ставшую прототипом закона Мерфи – «Если что-то можно сделать неправильно, этот человек так и сделает!».
  Законы Мерфи в авиации:
Инструмент падает туда, где он может причинить максимальный вред.
1. После укорочения деталь становится чересчур короткой
2. Все герметичные стыки протекают
3. О том, что жгут в самом дальнем углу с ужасным подходом к нему не законтрен, вспоминается через 2 секунды после окончательной затяжки последнего крепежного болта на лючке доступа.
4. если что-то можно собрать неправильно, то обязательно найдется кто-то, кто так и сделает.
5. если может произойти ряд неисправностей, то они происходят в наихудшей последовательности.
6. на складе замены для отказавшей детали нет.
7. необходимый инструмент уже забрали для работы в другом месте.
8. когда закончил работу и собираешься передохнуть, начальник дает новое срочное задание

ПОЗВОЛЯЯ ЕМУ ВСЕ БОЛЬШЕ ОТДАЛЯТЬСЯ ОТ ОРУДИЙ ТРУДА И ПРЕВРАЩАТЬСЯ ИЗ ИСПОЛНЯЮЩЕГО В УПРАВЛЯЮЩИЙ ОРГАН СИСТЕМЫ ПРОИЗВОДСТВА. ТАКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ РОЛИ ЧЕЛОВЕКА ПРИВОДИТ К ЗАМЕНЕ ФИЗИЧЕСКОГО ТРУДА УМСТВЕННЫМ, СНИЖАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ МЫШЕЧНОЙ РАБОТЫ И СООТВЕТСТВУЮЩИХ ЭНЕРГОЗАТРАТ. ОДНАКО ПРИ ЭТОМ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВОЗРАСТАЕТ НАГРУЗКА НА ПСИХИКУ ЧЕЛОВЕКА, КОТОРОМУ ПРИХОДИТСЯ РЕШАТЬ ЗАДАЧИ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ОБОРУДОВАНИЯ И ДРУГИХ ЛЮДЕЙ, НАДЕЖНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ СОЦИОТЕХНИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ -- ПРОИЗВОДСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА. ГЛАВНЫМ ВИНОВНИКОМ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ, КАК ПРАВИЛО, НЕ ТЕХНИКА, НЕ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА, А САМ РАБОТАЮЩИЙ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ ПО ТЕМ ИЛИ ИНЫМ ПРИЧИНАМ НЕ СОБЛЮДАЛ ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ: НАРУШАЛ НОРМАЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА - НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ И Т.П. СОГЛАСНО СТАТИСТИКЕ, БОЛЕЕ ПОЛОВИНЫ АВАРИЙ В СОЦИОТЕХНИЧЕСКИХ СИСТЕМАХ (В АВИАЦИИ ДО 90% ПРОИСШЕСТВИЙ) СВЯЗАНЫ С ЧЕЛОВЕЧЕСКИМ ФАКТОРОМ -- ИЗ-ЗА ВОЗРАСТАНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ УПРАВЛЯЕМОЙ МОЩНОСТИ В РУКАХ ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА.

изнутри ситуации совершения ошибки, где сам субъект был частью ситуации);
2) взгляд судьи или исследователя (взгляд со стороны). Люди, которые ведут расследование, - назовем их «комиссия» - пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Комиссия старается пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено, в котором произошел сбой.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН ОШИБОК И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

многостороннем кольцевом опросе свидетелей и всех, кто имел отношение к происшествию.
Метод критических инцидентов. Анализируются ситуации, провоцирующие наибольшие сложности в трудовом процессе (где наиболее вероятны ошибки). Для обнаружения "узких мест" в работе обычно используют наблюдение, интервью и моделирование.           

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН ОШИБОК И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

чувства ответственности;
Экология рабочего места и места работы.
Разбор происшествий. Разборы стимулируют размышления специалиста над аварийной ситуаций другого экипажа, способствуют выработке собственной версии. Осознание ошибки.

Профилактика ошибок оператора

и содержание мероприятий, точность прогноза успешности профессиональной деятельности. 
Тренировки и обучение. Профессиональное обучение по задачам. Действия отрабатываются на тренажере.

Профилактика ошибок оператора

продолжение

совершения действия, закрепленный его многократным воспроизведением.

возникающих в знакомой трудовой обстановке.

ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ К ОШИБКАМ

задачи, который и объясняет присутствие оператора на автоматизированном производстве.

ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ К ОШИБКАМ