Ошибки человека презентация

Содержание

ОШИБКА — ЭТО РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИЯ, СОВЕРШЕННОГО НЕТОЧНО ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО, ВОПРЕКИ ПЛАНУ, ЭТО РЕЗУЛЬТАТ, КОТОРЫЙ ПОЛУЧЕН И НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ЗАДАННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ. Ошибка - это неправильное представление лица о действительном характере

Слайд 1ОШИБКИ ЧЕЛОВЕКА. 1. ПОНЯТИЕ ОШИБОК. 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОШИБОК. 3. ТЕОРИИ ОШИБОК. 4. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

ОШИБОК. 5. ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК ЧЕЛОВЕКА.

Слайд 2ОШИБКА — ЭТО РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИЯ, СОВЕРШЕННОГО НЕТОЧНО ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО, ВОПРЕКИ ПЛАНУ,

ЭТО РЕЗУЛЬТАТ, КОТОРЫЙ ПОЛУЧЕН И НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ЗАДАННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ.

Ошибка - это неправильное представление лица о действительном характере совершенного им действия или бездействия и его последствий.


Слайд 3ОШИБКИ ЧЕЛОВЕКА
В настоящее время ошибки человека, а не отказы

техники
представляют наибольшую потенциальную угрозу авиационной безопасности.

Слайд 4АВИАКОМПАНИЯ "БОИНГ« ПРОАНАЛИЗИРОВАЛА 220 ДОКУМЕНТАЛЬНО ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ОБНАРУЖИЛА, ЧТО ТРЕМЯ НАИБОЛЕЕ

ЧАСТЫМИ ПРИЧИНАМИ ИХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:


• Несоблюдение летными экипажами установленных процедур (в 70 из 220)
• Ошибки при техническом обслуживании и инспекции (34 из 220)
• Конструктивные дефекты (33 из 220).


Слайд 5ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИИ:
Нарушение пилотом стандартной процедуры – 33%
Недостаточный контроль со стороны второго

пилота- 26%
Конструктивные недостатки – 13%
Недостатки технического обслуживания и инспекции – 12%
Недостатки связи между службой управления воздушным движением и летным экипажем – 6%
Прочие ошибки- 10%

Слайд 6 ОШИБКА — ЭТО РЕЗУЛЬТАТ ДЕЙСТВИЯ, СОВЕРШЕННОГО НЕТОЧНО ИЛИ НЕПРАВИЛЬНО, ВОПРЕКИ ПЛАНУ,

НО САМОЕ ГЛАВНОЕ, ЧТО РЕЗУЛЬТАТ, КОТОРЫЙ ПОЛУЧЕН, НЕ СООТВЕТСТВУЕТ С НАМЕЧЕННЫМ ИЛИ ЗАДАННЫМ, ТРЕБУЕМЫМ.

Виды ошибок при техническом обслуживании:
упущения- 56% (внимание, недостаток времени, память).
неправильная установка- 30% (руководство, лидерство).
использование не тех деталей- 08% (инструменты, детали).
прочие ошибки – 06%


Слайд 7 ОШИБКИ, ДОПУСКАЕМЫЕ ТЕХНИЧЕСКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ
• Ошибка, которая приводит к неисправности

самолета, которой не было до того, как технические работы были проведены.
Пример:
Неверная установка сменных деталей, неснятие защитной заглушки с гидролинии, или повреждение воздуховод во время использования его как ступеньки, чтобы выполнить необходимую работу.
• Во время проведения технических работ поломка не была обнаружена, т.е. что-то было пропущено.
Пример:
Трещины, повреждения покрытия, незамеченные во время проверки. В случае замены неисправных деталей, детали были перепутаны и неисправные оставлены на самолете, а также скрытые ошибки.


Слайд 8ОШИБКА ОПЕРАТОРА - ПРЕВЫШЕНИЕ УСТАНОВЛЕННОГО ПРЕДЕЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ, НАРУШАЮЩЕЕ НОРМАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ТЕХНИЧЕСКОЙ

СИСТЕМЫ.

Ошибка - это факт практики
Ошибочное действие всегда в прошлом
ошибке оператора –совершение сознательных действий
воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих
ошибка определяется негативно
адача, тем с боходят за пределы
ожнее задача, тем с большей вероятностью даже профессионал совершает ошибки





Слайд 9
Чем сложнее задача, тем с большей вероятностью даже профессионал совершает ошибки

Страх

и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка

ОСОБЕННОСТИ ОШИБКИ

продолжение


Слайд 10Отказ - утрата системой “человек — техника” таких свойств, без которых

она не может выполнять возложенные на нее функции.
Деление отказов человека и техники


внезапные

постепенные

полные

частичные

явные

неявные


Слайд 11КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК ОПЕРАТОРА
Первая классификация ошибок оператора


Ошибки проектирования

Ошибки изготовления
Операторские ошибки


Слайд 12Первая классификация ошибок оператора
Ошибки технического обслуживания
Ошибки организации рабочего места
Ошибки управления коллективом


КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК ОПЕРАТОРА

продолжение


Слайд 13Вторая классификация ошибок оператора:
по участию оператора:
цель операции не может

быть достигнута из-за ошибочных действий оператора;
оператор стремится к достижению ошибочной цели (или какое-либо лицо);
оператор бездействует в тот момент, когда его участие необходимо.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК ОПЕРАТОРА


Слайд 14Третья классификация ошибок оператора:
по месту в структуре деятельности
1. ошибки неправильного

восприятия - не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал;
2. ошибки внимания — не сумел  сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал;
3.ошибки памяти - сохранение, воспроизведение оперативной или долговременной информации;
4.ошибки мышления и принятие решения - не понял, не предусмотрел, не разобрался;
5. Механические ошибки исполнения (случайно (?) нажал не на ту клавишу);
6.Ошибки, связанные с отсутствием навыка;
7. Ошибки, связанные с усталостью, стрессом, вредной средой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК ОПЕРАТОРА


Слайд 15На появление ошибок оказывают влияние:
индивидуальные характеристики конкретного человека-оператора;



содержание, условия

и организация деятельности человека.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ


Слайд 16
рабочее место оператора (недостатки распределения функций между человеком и техническими устройствами,

недостатки информационной модели, компоновки оборудования, условий жизнеобеспечения);

организация труда и отдыха;

подготовка оператора и системы к выполнению данной задачи;

физическое и психическое состояние оператора;

установка оператора к выполнению задачи.

ГЛАВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОШИБОК ОПЕРАТОРА СВЯЗАНЫ СО СЛЕДУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ:


Слайд 17

ЗНАЧИМОСТЬ ФАКТОРОВ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЛИЯНИЕ НА ОШИБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ


Слайд 18Рассеянный. Представителей первого типа условно назвали «рассеянными». Это операторы с недостатками

концентрации внимания.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ


Слайд 19Легкомысленный. Второй тип – «легкомысленные» операторы. Для них характерна высокая скорость

мыслительных процессов, которая является причиной искажения требуемого уровня обобщения.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ


Слайд 20Тугодум. В противоположность легкомысленным выделяются операторы «тугодумы» с низкой скоростью мыслительных

процессов. О таких говорят: «задним умом крепок».

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ


Слайд 21Слабовольный. Наконец, четвертый тип – операторы с дефектами воли, «слабовольные». Любое

отклонение, мелкая неисправность волнуют его, любая трудность ставит в тупик.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ОШИБОЧНОГО ПОВЕДЕНИЯ ОПЕРАТОРОВ


Слайд 22МОДЕЛЬ «SHEL» ЭЛВИН ЭДВАРДС 1972Г.
S- установка (процедуры, символы)
H- объект (машина)
E- Среда
L-

Субъект (человек)

L

H

E

S

L


Слайд 24МОДЕЛЬ «SHEL»
Процедуры (S- Software –програмное обеспечение ) -процедуры, инструкции, рабочие

карты и тд
Объект (H- Hardware –производственное обеспечение) -инструмент, машина и тд.
Среда (E- Environment- окружающая среда) - эксплуатационные условия, в которых должны действовать остальные компоненты системы L-H-S.
Субъект (L- Liveware- персонал) -люди на рабочих местах..
Эта модель представляет собой одну из разработок системы “человек –машина- среда”.


Слайд 25МОДЕЛЬ ПРИЧИННОЙ ОБУСЛОВЛЕННОСТИ КАТАСТРОФИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ

«ШВЕЙЦАРСКИЙ СЫР» КОНЦЕПЦИЯ ИКАО - «ЦЕПИ» ДЖЕЙМСА РИЗОНА














































































































Совпадение отверстий результат:
активных ошибок
скрытых условий


Опасности


Барьеры защиты
(организация, персонал, внешние условия)

Принципы (постулаты) цепей Ризона:
Катастрофа заложена в систему и «только ждёт» своего проявления Катастрофа проявляется в виде результата развития цепей событий


Слайд 26ЗАКОН МЕРФИ
Важный фактор, ведущий к ошибкам – склонность к беспечности.

Это вера в то, что со мной ничего такого не случится.
Существует закон Мерфи, который можно прочитать таким образом: «Если что-то может случиться, оно случится».
 


Слайд 27ЗАКОН МЕРФИ БЫЛ ВПЕРВЫЕ СФОРМУЛИРОВАН И ИСПОЛЬЗОВАН НА АВИАБАЗЕ ЭДВАРДС В

1949 ГОДУ.

Этот закон назван так в честь его создателя – капитана Эдварда Мерфи, бывшего в то время инженером на проекте MX981 ВВС США.
Целью проекта было определение максимальной перегрузки, которую способен выдержать человеческий организм.
В один прекрасный день капитан обнаружил критическую ошибку, допущенную одним из техников при монтаже экспериментального оборудования, и сказал в его адрес фразу, ставшую прототипом закона Мерфи – «Если что-то можно сделать неправильно, этот человек так и сделает!».
  Законы Мерфи в авиации:
Инструмент падает туда, где он может причинить максимальный вред.
1. После укорочения деталь становится чересчур короткой
2. Все герметичные стыки протекают
3. О том, что жгут в самом дальнем углу с ужасным подходом к нему не законтрен, вспоминается через 2 секунды после окончательной затяжки последнего крепежного болта на лючке доступа.
4. если что-то можно собрать неправильно, то обязательно найдется кто-то, кто так и сделает.
5. если может произойти ряд неисправностей, то они происходят в наихудшей последовательности.
6. на складе замены для отказавшей детали нет.
7. необходимый инструмент уже забрали для работы в другом месте.
8. когда закончил работу и собираешься передохнуть, начальник дает новое срочное задание


Слайд 28ТЕХНИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЧЕЛОВЕЧЕСТВА СОПРОВОЖДАЕТСЯ ПЕРЕДАЧЕЙ ЧЕЛОВЕКУ ВСЕ БОЛЬШЕГО ЧИСЛА УПРАВЛЯЮЩИХ ФУНКЦИЙ,

ПОЗВОЛЯЯ ЕМУ ВСЕ БОЛЬШЕ ОТДАЛЯТЬСЯ ОТ ОРУДИЙ ТРУДА И ПРЕВРАЩАТЬСЯ ИЗ ИСПОЛНЯЮЩЕГО В УПРАВЛЯЮЩИЙ ОРГАН СИСТЕМЫ ПРОИЗВОДСТВА. ТАКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ РОЛИ ЧЕЛОВЕКА ПРИВОДИТ К ЗАМЕНЕ ФИЗИЧЕСКОГО ТРУДА УМСТВЕННЫМ, СНИЖАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ МЫШЕЧНОЙ РАБОТЫ И СООТВЕТСТВУЮЩИХ ЭНЕРГОЗАТРАТ. ОДНАКО ПРИ ЭТОМ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВОЗРАСТАЕТ НАГРУЗКА НА ПСИХИКУ ЧЕЛОВЕКА, КОТОРОМУ ПРИХОДИТСЯ РЕШАТЬ ЗАДАЧИ ОЦЕНКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ОБОРУДОВАНИЯ И ДРУГИХ ЛЮДЕЙ, НАДЕЖНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С РАЗЛИЧНЫМИ ЭЛЕМЕНТАМИ СОЦИОТЕХНИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ -- ПРОИЗВОДСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА. ГЛАВНЫМ ВИНОВНИКОМ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ, КАК ПРАВИЛО, НЕ ТЕХНИКА, НЕ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА, А САМ РАБОТАЮЩИЙ ЧЕЛОВЕК, КОТОРЫЙ ПО ТЕМ ИЛИ ИНЫМ ПРИЧИНАМ НЕ СОБЛЮДАЛ ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ: НАРУШАЛ НОРМАЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА - НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛ ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ И Т.П. СОГЛАСНО СТАТИСТИКЕ, БОЛЕЕ ПОЛОВИНЫ АВАРИЙ В СОЦИОТЕХНИЧЕСКИХ СИСТЕМАХ (В АВИАЦИИ ДО 90% ПРОИСШЕСТВИЙ) СВЯЗАНЫ С ЧЕЛОВЕЧЕСКИМ ФАКТОРОМ -- ИЗ-ЗА ВОЗРАСТАНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ УПРАВЛЯЕМОЙ МОЩНОСТИ В РУКАХ ОДНОГО ЧЕЛОВЕКА.

Слайд 29Разные позиции в ходе пошаговой реконструкции ошибки:
1) взгляд субъекта (взгляд

изнутри ситуации совершения ошибки, где сам субъект был частью ситуации);
2) взгляд судьи или исследователя (взгляд со стороны). Люди, которые ведут расследование, - назовем их «комиссия» - пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Комиссия старается пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено, в котором произошел сбой.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН ОШИБОК И ИХ ПРОФИЛАКТИКА


Слайд 30
Основные методы исследования ошибок операторов:
Метод полирефлекторного интервью. Суть метода - в

многостороннем кольцевом опросе свидетелей и всех, кто имел отношение к происшествию.
Метод критических инцидентов. Анализируются ситуации, провоцирующие наибольшие сложности в трудовом процессе (где наиболее вероятны ошибки). Для обнаружения "узких мест" в работе обычно используют наблюдение, интервью и моделирование.           

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИН ОШИБОК И ИХ ПРОФИЛАКТИКА


Слайд 31Как снизить количество ошибок:
Удобный интерфейс, приспособленный к человеку;
Повышение мотивации и

чувства ответственности;
Экология рабочего места и места работы.
Разбор происшествий. Разборы стимулируют размышления специалиста над аварийной ситуаций другого экипажа, способствуют выработке собственной версии. Осознание ошибки.

Профилактика ошибок оператора


Слайд 32Отбор на операторские должности.
Анонимное информирование об ошибках.
Центры ассесмента: организация

и содержание мероприятий, точность прогноза успешности профессиональной деятельности. 
Тренировки и обучение. Профессиональное обучение по задачам. Действия отрабатываются на тренажере.

Профилактика ошибок оператора

продолжение


Слайд 33 ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ К ОШИБКАМ

Автоматизмы поведения. Навык представляет собою автоматизированный способ

совершения действия, закрепленный его многократным воспроизведением.

Слайд 34Определяемое правилами целенаправленное поведение. Это поведение типично для относительно редких задач,

возникающих в знакомой трудовой обстановке.

ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ К ОШИБКАМ


Слайд 35Поведение, управляемое целью и основанное на знаниях. Это уровень "умного" решения

задачи, который и объясняет присутствие оператора на автоматизированном производстве.

ПОВЫШЕНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ К ОШИБКАМ


Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.


Для правообладателей

Яндекс.Метрика