КЛИНИЧЕСКИЕ ФОТО-ЗАДАЧИ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В МЕДИЦИНЕ презентация

ППС ГБОУ ВПО ПГМА
им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава РФ

in eMedicine. In response to your email below, eMedicine grants you permission to reprint the CME Case Studies. This permission is limited to educational and/or nonprofit, noncommercial use and does not include republishing or redistribution for any commercial or for-profit purpose. There is no fee associated with this permission. The permission is for educational reprint only and will not give credit of completion to the students. If such credit is needed, students will need to register online and complete them. Please include the following credit line and copyright acknowledgement with each reproduction: Reprinted with permission from eMedicine.com, 2008. Available at: [URL for CME Case Study]. Please feel free to contact me at any time if you have further questions or comments. Dan Zika Associate Editor/Permission Coordinator St. Louis, MO 63146 USA
Medicine.com 402-341-3222

Заведующий кафедрой скорой медицинской помощи ФПК и ППС ПГМА, д.м.н., доцент
Баев Валерий Михайлович

2 дня назад, после курса лечения, появилась сыпь, сильная боль на левом бедре, температура 37 С. Пациент ходит с трудом.
При осмотре: множественные эрозии, везикулярные высыпания на левом бедре.
Какой диагноз?

Намек: Это заболевание часто проявляется на фоне иммунодефицита.

1

ребенка обнаружила изменения в области пупка. Младенец был первым ребенком, рожден через кесарево сечение в срок. Он хорошо ел и прибавлял в весе соответственно возрасту. 10 дней назад, при очередном посещении врача, таких изменений не было. Тогда все еще имелась пуповина.
При осмотре: образование в области пупка мягкое, гиперемия в глубине пупка. Немного влажное, никакого итородного тела, некротических масс, гноя не было. Кожа вокруг пораженного участка не гиперемированна, негорячая, не напряжена и вздута.

Намек: Ваш наиболее вероятный диагноз?
A. Пупочная грыжа.
B. Пупочная гнойная гранулема.
C. Омфалит.
D. Эмбриональная грыжа.
E. Мочевой свищ.

2

длится 5 дней. Кардиостимулятор установлен 3 месяца назад. Она отрицает боли в груди, но отмечает одышку при нагрузке. Пациент не лихорадит, ЧСС - 84 мм.рт.ст., АД - 100/60 мм. ЧДД - 16 в минуту.
ЭКГ «A» является текущей.
ЭКГ «В» была получена 3 месяца назад.
В чем причина появления слабости и одышки?

Намек: ищите P.

3

внезапно развилась на работе. Заявляет, что она началась внезапно, после стрессовой ситуации на работе. Ранее такой боли не было. Боль не уменьшается после ибупрофена. Отрицает травмы головы, интенсивную физическую нагрузку, повышение температуры, изменения зрения, светобоязнь. В анамнезе 2 нормальные беременности с физиологическим родами. Отрицает какие-либо операции, но 15 лет принимает пероральные контрацептивы. Работает портнихой и отрицает употребление запрещенных наркотиков, табака или алкоголя. 
В сознании. Ориентирована. Страдает ожирением. t 36,6°С. ЧСС регулярна 78 уд / мин, АД 160/80 мм рт.ст., ЧСС 20 в мин. Оценка сердечной, дыхательной функции без отклонений. Зрачки узкие, нормально реагируют на свет. Нет светобоязни и нистагма. Ригидность затылочнызх мышц. Лицо симметрично. Сила в конечностях достаточная. Глубокие рефлексы сохранены. Мозжечковые пробы в норме. Лабораторные анализы, в том числе полный анализ крови,биохимия, анализ мочи, являются нормальными. КТ см. рис. Ваш диагноз и тактика помощи?

Болен 2 дня. Сегодня утром отекли веки. Лихорадки нет.
При осмотре: имеются линейные везикулярные высыпания на лице, предплечьях.
Каков диагноз?
Какова адекватная терапия?

Намек:

5

СД и АГ. АД при осмотре 200/100 мм.рт.ст. ЧСС 150 в мин. ЧДД 20 в мин.
В чем причина одышки? Как ее можно вылечить?

6

из частного санатория. Сотрудники санатория отметили появление у нее сыпи на теле 2 дня назад, когда началась терапия антибиотиком levofloxacin по поводу инфекции мочевых путей. В связи появлением сыпи на коже начата противогрибковая терапия, но улучшения нет. Температура в норме.
Об-но: пациент улыбается, затрудненно отвечает только на простые вопросы. Выполняет только простые команды. Жизненно важные показатели в норме. Кожа лица, головы, рук, и слизистые чисты от сыпи. Эритематозная сыпь вокруг шеи, на животе, в промежности. На ногах , кроме подобной сыпи наблюдаются обширные раны и эрозии, серозные пузыри. Гастростома. Правосторонний гемипарез.
Каков диагноз?
Намек: природа и местоположение сыпи являются ключевыми.

7

эритемы и набухания ее левого соска и груди. Ребенок не имел травмы, лихорадки. Выделений из соска нет. Плохо ест последние 2 дня. Местный педиатр назначил 3 дня назад cephalexin. Но эффекта нет. Девочка родилась посредством кесарева сечения.
Осмотр показывает безлихорадочного, активного ребенка. Левая грудь (см. фото) теплая, мягкая, с флюктуацией. Других отклонений нет. В крови увеличен уровень лейкоцитов.
Каков диагноз?

Намек: Мать пациента имеет инфицированную послеоперационную рану.

8

развились синкопальные состояния. Что показывает эта кардиограмма? Каков диагноз?

9

всем теле. Больна около суток. Принимала ибупрофен с улучшением. Однократная рвота, головная и затылочная боль. Нет фотобоязни или головокружения. Не теряла сознания. Отрицает лихорадки, боли в животе, кровотечения или диарею. Нет жалоб на мочевыделение. Нет кашля или одышки. В анамнезе 3 месяца назад перелом ребер и тупая травма живота. Проводилась лапароскопия и ушивание печени и правой почки. После операции быстро поправилась. С тех пор за мед помощью не обращалась. Лекарств не принимает. Она курит сигареты, но отрицает злоупотребление алкоголем и наркотиками.
При осмотре: сонлива и малоподвижна. Температура - 38.3°C. ЧСС 120 в мин., АД 80/60 мм.рт.ст. ЧДД 16 в мин.Кислород в крови 99%. Болезненные гримасы при движении особенно в шее. Движения в шее ограничены. Ее зрачки - 3 мм и одинаково реагируют на свет. Неврологический статус обычен, за исключением снижения сознания. Она имеет безболезненные пурпурные высыпания на коже туловища, рук и ног и очагами некроза до 3 см. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий безболезненный.
Ее тест на беременность отрицателен.
Какой диагноз?

10

дней.
Каков диагноз?

Намек: обратите внимание на цвет его губ, языка, ладоней, ног.

11

Намек: Пациент также жалуется на давление груди. АД 80/60 мм рт.ст.рт.

12

Ваш диагноз и неотложная помощь

лихорадка – 37,9 С., зрачки расширены. Кожа красная (свекольная), очень сухая.
Каков диагноз?
Какова тактика лечения?

Намек: милиция нашла в туалете пустую коробку дифенгидрамина.

13

время школьных соревнований по регби. Пациент жалуется на боль в левой части живота. На рентгенограмме грудной клетки изменений нет.
При осмотре: АД 125/78 мм.рт.ст., ЧСС 106 в мин., ЧДД 12 в мин. Насыщенность кислорода 92%. Исследование сердца и легких - без патологии. Боль в животе диффузная, больше в левом верхнем квадрате. Раздражения брюшины нет. Живот мягкий. Какой диагноз?

14

что он, должно быть, упал, но не знает почему.
Страдает АГ и СД. Намек: какой интервал PQ?

15

Ваш диагноз и неотложная помощь

2 дня. Он отмечает постоянное размытое изображение перед правым глазом.
Каков диагноз?

Намек: на роговице окрашиваемое фурациллином пятно с нечеткими границами.

16

опухоли нижнего века в течение последних 2 дней. Мальчик отрицает любую травму или ранение, не имеет хронических заболеваний глаз, системных заболеваний или аллергий. Каков диагноз?

Намек: при выписке пациент признался в посещении свалки автомобилей в прошедшие выходные.

17

Ваш диагноз и неотложная помощь на догоспитальном этапе

слабость на протяжении последних дней. У нее имеются массивные отеки рук, ног, и век.
Намек: обратите внимание на волны T.

Какова причина слабости у наблюдаемой пациентки?
На что указывают изменения на ЭКГ?
Какова неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе?

18

час назад, что его палец на ноге раздут. Ребенок сильно кричит, лихорадки нет. ЧСС 134 в мин., ЧДД 36 в мин. Пациент родился при беременности 36 недель, имеет брата-близнеца.
Каков диагноз и как это лечится? Каков дифференциальный диагноз?

Намек: Мать нашла волосок, обернутый вокруг пальца ноги ребенка и удалила это. При осмотре раны под увеличением замечены другие волосы.

19

и неотложная помощь

во время игры в футбол.
Какова медицинская помощь на догоспитальном этапе?

Намек: в некоторых случаях таких больных оперируют.

21

глазах при взгляде вверх после того как получил удар сжатым кулаком.
Объективно: периорбитальный отек и гематома, подконъюнктивальное кровоизлияние и парез правого глаза при взгляде вверх.
Ваш диагноз?
Какова медицинская помощь на догоспитальном этапе?

Подсказка: КТ помогает поставить верный диагноз.

22

соседями, после того как у него случился обморок. Что показывает ЭКГ? Каков Ваш диагноз?

23

частое дыхание, бледность, беспокойство. До сегодняшнего дня с ребенком все было хорошо. Родился доношенным, в срок, роды без патологии. Не имел контактов с больными. Не было высокой температуры, кашля или насморка. Цвет мочи нормальный, 2-3 нормальные дефекации в день. Остановки дыхания, рвоты не было.
Об-но: ЧДД 70 в / мин и ЧСС 296 уд / мин. ,t 36,8° С, АД 72/40 мм рт.ст. Р02 98%, двигает конечностями, открывает глаза, смотрит вокруг. Ротносоглотка чистая, без видимых инородных тел. Нет насморка или заложенности носа. Дыхание в легких везикулярное. В сердце тахикардия, шумов нет. Кожа и слизистые розовые.
На ЭКГ (см.) – дайте заключение.
Укажите наиболее вероятную причину данного состояния

24

25

Ваш диагноз и неотложная помощь

помощи обратился мужчина, пострадавший при аварии. Пациент не терял сознания, не отмечал нарушения дыхания. Жалуется на боли и жжение в левой руке. При осмотре руки деформации, ограничения подвижности нет. Левое предплечье гиперемировано, следы линейных ссадин. Руки, лицо, грудь пациента покрыты белым порошком. Пациент утверждает, что он вел автомобиль со скоростью только 50 км. в час.
Ваш диагноз?
Каков был механизм повреждения?
Какова медицинская помощь на догоспитальном этапе?

Намек: водитель ехал на новой иномарке.

26

эпизодом боли груди, которая началась во время ходьбы в гору. Боль была описана как «уколы иглой», сопровождалась холодным потом и одышкой. Боль не усиливалась при вдохе и прошла после отдыха. Вчера был подобный эпизод. Он отрицает тошноту, рвоту, лихорадку, кашель. Инфекции верхних дыхательных путей. Ранее много курил. Сейчас бросил. Страдает АГ и гиперхолестеринемией. Принимает atenolol и lovastatin. Родному брату сделали АКШ в 50 лет. Аллергий нет.
При осмотре: испуганный, худощавый мужчина, выглядит адекватно возрасту. АД 160/96 мм.рт.ст., ЧСС 60, ЧДД 18 в мин., насыщение кислорода 98 % и температура 37.3 С. Яремные вены не вздуты. В легких везикулярное дыхание, глубокое дыхание безболезненно. В сердце ритмичные тоны, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Кожа сухая, розовая. Пульсация артерий на ногах сохранена. При осмотре пациент сообщает, что боль началась вновь. См. ЭКГ. Каков ваш вероятный диагноз в это время?

Каков ваш вероятный диагноз: a) ОКС.
b) Нестабильная стенкоардия. c) Скелетно-мышечная боль. d) Плеврит

27

болезненное образование на ноге. Оно было и раньше в течение многих лет, но сильно не беспокоило. Вчера оно резко увеличилось, стало болезненным, покрылось блестящим, белым налетом, появилась рана из которой течет творожистая жидкость. Травмы отрицает.
Каков диагноз?
Как это лечится?

Намек: подруга страдает подобным заболеванием

28

своего кота. Жалуется на прогрессирующую боль и нарастающую отечность в левом предплечье. Пациентка имеет царапины на поверхности обеих рук. T-39,8
Какое инфекционный агент является более вероятным
Какие исследования должны быть выполнены?
Как это лечится?
Этот пациент должен быть госпитализирован?

Намек: прогрессия боли и отека за короткое время - классический признак этой болезни.

29

недели.

Дайте заключение ЭКГ
Ваш диагноз?
Какой исход данного состояния?
Какова медицинская помощь на догоспитальном этапе?

30

несколько часов назад. Боль началась с области шеи, не связана с приемом пищи. Мышечная слабость в течение 4 дней. Нет тошноты рвоты. Отрицает головокружение или потерю сознания. Перенес коронарное шунтирование 3 сосудов 8 лет назад. С тех пор постоянная стенокардия с болевым приступом один раз в месяц. Принимает сердечные препараты, нитроглицерин, курит 2 пачки сигарет в сутки.
При осмотре: нет лихорадки. ЧСС 39 в мин. АД 130/53 мм. ЧДД - 18 в минуту. В сердце нет шумов. В крови слабо увеличен уровень тропонина.
ЭКГ – см. Каков диагноз?
Какова ваша тактика? медицинской помощи?

31

чувствует себя хорошо. Травму отрицает. При осмотре: двусторонние обширные подконъюнктивальные кровоизлияния.
Каков диагноз?

Намек: многие одноклассники у ребенка отсутствовали в школе из-за подобной болезни.

32

реанимацию с нечленораздельно речью и затрудненным контактом. Пациент утром посещал психиатрическую клинику по поводу суицидального поведения из за боли. Он уже неделю принимает амитриптилин по рекомендации врача. При осмотре: заторможен. АД - 90/60 мм. ЧСС 126 в мин.ЧДД 12 в мин. насыщение кислорода 97 %. Температура 39.2°C. Расширенные зрачки, слабо реагирующие на свет. Сухая кожа и слизистые. Нет никаких данных за травмы. Пациент интубирован учитывая его состояние сознания. Проведена КТ и ЭКГ.
Каков диагноз?
Ваш план медицинской помощи?

33

на ногах ребенка, которые педиатр диагностировал как комариные укусы. Высыпания стали большими и школьный учитель указал матери на ушибы на ногах. Ребенка показали дерматологу, выполнена биопсия. Мать заявляет, что диагноз не был установлен.
Крайне возбужденная мать с девочкой на руках обратилась в приемное отделение и жалуется, что высыпания выглядят хуже, а ребенок отказывается идти. Ребенок не лихорадит, в состоянии ходить с места на место. При надавливании на высыпания они не бледнеют.
Каков диагноз?

Намек: Дети с этим синдромом часто жалуются на брюшную боль.

34

было хорошо с ребенком, пока его не выписали сегодня из роддома. Мать кормит грудью ребенка каждые 2-3 часа, регулярно меняя пеленки. Когда они пеленали ребенка очередной раз, заметили, что цвет туловища ребенка разный, меняется при повороте на бок. При осмотре ребенок кажется нормальным, но когда его положили на бок тело изменило цвет как показано на фото.
Как называют этот феномен?
Что заставляет менять цвет туловища?
Какой прогноз у ребенка?

35

мм.рт.ст.

Ваш диагноз?
Какие препараты необходимо применить такому пациенту?
Будете ли вы применять этому пациенту тромболитик?

36

глаза. Три дня назад на лице появился прыщ. Два дня назад появилась отечность и покраснение век левого глаза. Вчера отечность стала больше и мать пациента отметила выделения из левого глаза. Имеется небольшая лихорадка и жалобы на боли во всем теле и головную боль.
Каков диагноз?
Намек: отец пациента готовится к загранкомандировке в Азию не следующей неделе.

длятся 5 дней. Отмечает затруднение глотания, лихорадку (38.9 C).Он лечился в больнице,где был проведен 5-дневный курс антибиотиков.Курс лечения закончил в день обращения. Сегодня он уже ничего не ел так как боль усилилась. Температура при осмотре37.6C,его другие показатели жизненно важных функций нормальны. Пациент жалуется сухость левого глаза и расплывчатость зрения. При осмотре: увеличение подчелюстных лимфатических узлов, ассисметрия лица, пузырьки в левом ухе.барабанная перепонка тусклая, без пузурьков. У пациента эритема, покрытая пузырями, на левой стороне языка.
Каков диагноз, как это лечится?

38

протянутой рукой. Он жалуется на боль в правом локте и неспособен разогнуть руку полностью. Отмечен небольшой отек сустава.
Каков диагноз? Как это лечится?

39

68 в минуту; АД 100/70 мм рт.ст.

Дайте заключение по ЭКГ.
Какое проведете обследование и лечение на догоспитальном этапе?

40

обратите внимание на T.

Дайте заключение по ЭКГ.
Какое проведете обследование и лечение на догоспитальном этапе?

41

листья в саду), сопровождалась сердцебиением и одышкой. Боль прошла после отдыха. В анамнезе уже 3 подобных приступа по 10 мин. Страдает СД и АГ. Но активно лечится. Родная сестра перенесла ИМ в 55 лет. Известных аллергий нет.
При осмотре: беспокойный, худощавый мужчина, выглядит адекватно возрасту. АД 150/85 мм.рт.ст., ЧСС 80, ЧДД 24 в мин., насыщение кислородом 94%, и температура 37.3. Яремные вены не вздуты. В легких с двух сторон крепитирующие, потрескивающие звуки. Грудная клетка безболезненна при пальпации. В сердце шумов нет. Его брюшная полость мягкая и безболезненна. Кожа сухая, розовая. Пульсация на обеих ногах сохранена. См. ЭКГ

Каков ваш диагноз?
a) ОКС
b) Легочная эмболия
с) Острый инфаркт миокарда
d) Нестабильная стенокардия

42

раны, ограничение движений в области левого голеностопного сустава. Из анамнеза: больной упал с большой высоты.
Каковы диагноз, обследования и лечение на догоспитальном этапе?

43

появилась нечленораздельная речь и шаткая походка. ЧСС 96 в мин. АД 220/113 мм, ЧДД 21 в мин.

Дайте заключение по ЭКГ.
Какое проведете обследование и лечение на догоспитальном этапе?

44

Намек: Пациент также жалуется на давление груди. АД 80/60 мм.рт.ст.рт.

Дайте заключение по ЭКГ.
Какое проведете обследование и лечение на догоспитальном этапе?

гипотермией – выраженная синусовая брадикардия. классические волны Осборна (волны J) в комплексе QRS и сегмента ST. В этом случае, очевидный подъём сегмента ST не должен оцениваться как признак ИМ. Другие данные ЭКГ не относятся к признакам гипотермии, это предсердные и желудочковые аритмии, так же как продление PR, QRS, и интервала QT.

Мужчина, 38 лет доставлен в отделение реанимации. Пациент был найден лежащим на улице. Анамнеза нет из-за отсутствия сознания у пациента. АД-88/40 мм рт. ст., ЧСС-38 в мин. ,ЧД-24 в мин. Сатурация кислорода не получена. Пациент неопрятный, кажется бездомным, выглядит старше своего возраста, со слабым запахом алкоголя при дыхании. Он пробуждается, но не выполняет простые команды. Роговичный рефлекс сохранён. Реакция зрачков на свет сохранена. Призраков травмы нет. При обследовании выявлена брадикардия, хрипы в нижней доле правого лёгкого. Кожа пациента холодная, уровень глюкозы 2,4 г/л. Ректальная температура пациента 31С. Ваш диагноз и лечение?

46

появились во время игры в баскетбол. Травмы не было.
Осмотр: внешне здоровый человек. АД 129/66 мм рт.ст., ЧСС 71 в мин., ЧДД 20 в мин., кислород 97%. Набухшие вены шеи. При пальпации хруст снега в обл. шеи. При аускультации хрустящий звук в прекардиальной области с каждым биением сердца. Осмотр легких без отклонений. ЭКГ – норма. РТГ - см. рисунок).
Вопрос: наиболее вероятный диагноз?
A. Расслоение аорты.
B. Пневмомедиастинум.
C. ОКС.
D. Бронхиальная астма.
E. Разрыв пищевода.
В чем заключается врачебная помощь?

47

из аэропорта в полубессознательном состоянии после возвращения из отпуска в Азии (неблагоприятной по малярии). По словам попутчиков после обеда он решил вздремнуть. После посадки самолета сосед не мог его разбудить и вызвали полицию. Все спутники его рейса чувствуют себя нормально.
Белый мужчина, нормального телосложения. T- 37,0°С./ пульс на 85 уд / мин, АД 110/70 мм рт.ст., ЧДД 7 в мин., и PO2 98%/. Диффузное покраснение кожи без повреждений или кровоподтеков. Оценка сердечной , дыхательной функции без отклонений. Живот безболезнен. Параличей нет. Ректальное исследование показывает нормального цвета стул.
Лабораторное исследование без патологии. По данным медицинской карты пациента он имел отрицательный тест на ВИЧ около 4 месяцев назад. Рентгенограмма брюшной полости (см. рисунок 1).
Ваш диагноз:
Малярия
Токсоплазмоз
Гепатит
Передозировка опиатами

уд / мин, АД 82/45 мм рт.ст., t 38,6°С. Пациент потный и теплый на ощупь. Оценка сердечной, легочной и неврологической системы без отклонений. Глюкоза в крови 6,327 ммоль/л. После регистрации ЭКГ развились тонические судороги.
Каковы изменения на ЭКГ?
Ваш диагноз?
Какова ваша неотложная терапия?

19-летний пациент доставлен в приемное отделение после попытки самоубийства. Родители обнаружили сына в его спальне, где он был смущен и взволнован, а рядом лежала банка с таблетками, которые принимала его бабушка по рекомендации лечащего врача. Сколько выпил таблеток и название лекарства пациент не помнит.

49