Планирование исследований. Дизайн. Клинические исследования презентация

Содержание

Вместо вступления Современная медицинская наука достаточно молода Теория эксперимента – 30 годы ХХ века Первый современный РКИ – 50е годы Первые современные исследования СК – 50е годы Когортные исследования – 50е

Слайд 1Планирование исследований. Дизайн

Слайд 2Вместо вступления
Современная медицинская наука достаточно молода
Теория эксперимента – 30 годы ХХ

века
Первый современный РКИ – 50е годы
Первые современные исследования СК – 50е годы
Когортные исследования – 50е годы
Методология развивается

Слайд 3Дизайн исследования
Методология организации исследования - методология подбора испытуемых для проведения исследования

и распределения их по группам для достижения поставленной цели и решения необходимых для этого задач

Слайд 4Типы исследований
Описательные
Описание ситуации
Аналитические
Поиск причинно-следственных связей

Слайд 5Типы исследований
Описательные
Поиск «похожести»
Серии случаев
Констатация факта
Распространенность (prevalence)
Заболеваемость (incidence)

Слайд 6Аналитические исследования
Установление причинно-следственной связи возможно, если
На объект не действуют никакие

другие факторы
На объект действует изучаемый фактор
Воздействие вызывает предсказуемый результат
Результат воспроизводим

Слайд 7Типы исследований
Аналитические
Предклинические
Эпидемиологические
Клинические
Экономико-статистические
Исследования в области организации здравоохранения проводятся по принципам эпидемиологических/клинических

Слайд 8Предклиника
Исследования на животных или биологических моделях (культуры клеток)
Чаще эксперимент
Гомогенные объекты (чистые

линии)
Резкое вмешательство (knock-out)

Слайд 9Эпидемиологические исследования
Поиск возможных факторов риска/ благоприятных факторов вне эксперимента
Популяционный уровень
Корреляционные исследования
Индивидуальный

уровень
Исследования по типу случай-контроль
Когортные исследования

Слайд 10Клинические исследования
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)
Нерандомизированные КИ (аналог когортных)
Исследования с историческим контролем
Описание

необычных эффектов (аналог СК)

Слайд 11Экономико-статистические
Систематические обзоры
Мета-анализ
Фармакоэкономическое моделирование

Слайд 12Исследования
С группой контроля

Без группы контроля (до-после)

Слайд 13Препарат КНС-10
Дизайн. Исследование до-после препарата для выявления гипохолестеринемического действия
Методология
Обследовать 10000 мужчин

в возрасте 40-59 лет
Отобрать пациентов с уровнем ХС более 6 ммоль/л
Назначить препарат КНС-10 (1 табл. утром до еды с водой)
Сравнить уровень ХС до и после исследования

Слайд 14Препарат КНС-10
Результаты
Всего выявлено лиц с ХС более 6 ммоль/л
3085 человека
ХС до

(m)
6,69 ммоль/л (0.01)
ХС после (m)
6,59 ммоль/л (0.01)
Сравнение до-после
Различия достоверны, р<0,05

Слайд 15Как организовано
Генерируем 10000 наблюдений со средним 5,5 ммоль/л и стандратным отклонением

1 ммоль/л
На каждое измерение накладываем случайную ошибку с CV=5% («первое измерение»)
На каждое измерение накладываем случайную ошибку с CV=5% («второе измерение»)
Отбираем группу с ХС>6 по «первому измерению» и рассчитываем ХС по «второму измерению»
ВСЕ!!! Никакого эффекта от препарата не надо! (Закон регрессии к среднему)

Слайд 16Истинные значения
Первое измерение
Второе измерение
6 ммоль/л
6 ммоль/л
6 ммоль/л

Слайд 17Почему это возможно
Показатели измеряются с ошибкой
Истинное значение нам не известно
Наблюдается регрессия

к среднему
Теоретически, лучше измерять гипохолестеринемический эффект у лиц с гипохолестеринемией…

Слайд 18Поэтому
Исследования без группы контроля (до-после) невозможно интерпретировать, за исключением случаев, когда

эффект настолько велик, что исключает возможность влияния случайной ошибки
Короче, этот дизайн использовать НЕЛЬЗЯ

Слайд 19Иерархия доказательств

Слайд 20Вначале надо определиться с дизайном
Рандомизированное испытание
Дизайн с неэквивалентными группами
Простой дизайн с

неэквивалентными группами (NEGD)
Регрессионо-прерывистый дизайн (RDD)

Слайд 21Почему такая иерархия?
Основная цель исследования – предсказать, какой результат получат те,

кто будет повторять его в аналогичных условиях (цель исследования лекарственного средства – показать, что если пациенты в будущем будут получать подобный препарат, они получат подобный – положительный – результат)
Иными словами, доказать причинно следственные связи между вмешательством и исходом

Слайд 22Что нам мешает доказывать?
Мы видим, что группе пациентов стало лучше на

фоне приема препарата. Что может быть причиной улучшения?
Препарат
Третий фактор (другой препарат, который все получали, сам факт госпитализации и т.п.)
Случайность

Иными словами, связь с причиной может быть истинной, а может быть кажущейся вследствие влияния систематических (bias) или случайных (error) факторов

Слайд 23Как избежать влияния систематических факторов?
Надо иметь группу контроля, которая во всем

похожа на группу вмешательства – с одним единственным отличием - воздействием

Слайд 24РКИ по задачам

?------?
Non-inferiority
?----?
Equality

?-----?
Superiority

Слайд 25РКИ (RCT)
Пациенты распределяются в группы воздействия и лечения случайным образом
Типы рандомизированных

экспериментов
Полностью рандомизированный дизайн (CRD)
Рандомизированный блочный дизайн (RBD)
Полнотью рандомизированный блочный дизайн (RCBD)
Неполный блочный дизайн (RIBD)
Факториальный дизайн

Слайд 26

Выборка

Популяция

Лечение

Плацебо
Результат
Рандомизация
Общая схема РКИ

Слайд 27Полностью рандомизированный дизайн (CRD)
Полезен, если экспериментальные единицы гомогенны
Если единицы гетерогенны, будет

отмечен рост ошибки и сложнее будет отвергнуть Н0

Слайд 28РКИ с предлечением (run in)

Популяция
Выборка





Плацебо

Результаты

Рандомизация

Группы воздействия

Слайд 29Рандомизированный блочный дизайн (RBD)

Слайд 30
Популяция
Выборка








Стратифицированные РКИ
APACHE II > 15
APACHE II

Слайд 31Два блочных фактора, неполный дизайн

Слайд 32

Популяция
Выборка
A & B
A & Bp
Ap & B
Ap & Bp
p = плацебо
Результат








РКИ

с факториальным дизайном

Слайд 33
Популяция
Выборка


Лечение

Контроль

Лечение
РКИ временных серий

Слайд 34
Популяция

Выборка
Перекрестный дизайн




1 период
Второй период



Слайд 35N раз по 1 РКИ
Использование плацебо и рандомизации для одного пациента
Отбираем

пациента (или группу) с состоянием, которое может достаточно быстро меняться
Открытый период
Создаем режим назначения препарата (рандомизированный)
Анализируем результат

Слайд 36N раз по 1 РКИ

Слайд 37N раз по 1 РКИ

Слайд 38N раз по 1 РКИ
Нескрытый период исключает эффект
Оценка эффекта лекарства у

пациента
Оптимизация дозы
Определение скорости наступления эффекта
Определение количества и характеристик пациентов, которым лекарство помогает

Слайд 39Типы РКИ по задачам
Исследования превосходства
Superiority
Исследования эквивалентности
Equivalency
Non-inferiority

Слайд 40Типы РКИ
superiority
inferiority

Слайд 41Рандомизация
По таблице случайных чисел
При помощи компьютерного генератора случайных чисел
При помощи запечатанных

конвертов
Обычно в головном учреждении
Не является рандомизацией
по дням недели
каждый второй, и т.д.

Слайд 42Рандомизация
Простая
Генератор случайных чисел
Возможность больших различий численности групп

Слайд 43Таблица случайных чисел

Слайд 44Рандомизация
Простая
Генератор случайных чисел
Возможность больших различий численности групп
Блочная
Количество методов воздействия
Размер блока

(4)
Выписать все возможные комбинации

Слайд 45РКИ
Рандомизированное клиническое испытание
Группа пациентов отобрана на основании критериев включения в и

исключения из исследования
Группа пациентов случайным образом разделена на группы контроля и вмешательства
За счет случайности разделения (рандомизации) все возможные влияющие на исход факторы в группах аналогичны
Источниками различий между группами могут быть воздействие и случайные факторы

Слайд 46У исследований ниже статусом
Все те же проблемы, что у РКИ, плюс

целый ряд собственных

Слайд 47Вероятность попадания в группу воздействия по
результатам претеста

Слайд 48Причины проблем при NEGD

Слайд 49посттест
претест
Причины проблем при NEGD

Слайд 50посттест
претест
Причины проблем при NEGD

Слайд 51Причины проблем при NEGD
Чем больше ошибка – тем «сильнее» псевдоэффект

Слайд 53RDD
контроль
воздействие

Слайд 54Интерпретация

Слайд 55RDD
Для той же точности
надо в 2.75 раз
больше пациентов.
Тогда РКИ тяжело


больных – 200 чел.
RDD – 275 тяжело
больных и 275
умеренно больных –
контроль.
Результатов ждать
дольше, потенциаль-
ная опасность выше.

Слайд 56Итак,
Для клинических испытаний золотым стандартом остается рандомизированное контролируемое испытание

Слайд 57Когортное исследование

Слайд 58Когортное исследование
Возможно,что отказавшиеся от участие в исследовании отличаются от согласившихся по

ряду показателей, например, заботе о собственном здоровье.
Eсли между группами найдены различия, они могут быть объяснены, как эффектом вмешательства, так и различиями вследствие разного отношения к здоровью.
Возможность альтернативного толкования результатов исследования снижает уровень доказательности.

Слайд 59Типы когортных исследований
Проспективные популяционные
Выборка из популяции, наблюдение вперед во времени
Ретроспективные популяционные
Выборка

из популяции, анализ собранных ранее данных
Проспективные (групповые) проспективные и ретроспективные
Непопуляционные группы

Слайд 60Когортные исследования в клинике
Исследования с историческим контролем (если был отбор до

начала терапии)
Отбор в группы вмешательства «по показаниям»
Любые другие методы, при которых не было истинной рандомизации

Слайд 61Исследование случай-контроль

Слайд 62Исследование случай-контроль
Возможна та же ошибка самоотбора, что и в случае когортного

исследования
Возможны другие ошибки
Ошибки воспоминаний (больные могут с большей вероятностью вспомнить о том, что у них были нездоровые практики - переедание или потребление большого количества соли)
Ошибки обратного направления (фактор ускоряет прогрессирование заболевания к фатальному исходу. Среди больных он будет встречаться реже и исследователь сделает ошибочный вывод о том, что фактор является благоприятным, а не вредоносным)

Слайд 63Исследования случай-контроль
При положительном результате исследования возможно, что:
Вмешательство эффективно
Вмешательство не эффективно, различия

связаны с исходными различиями между группами вмешательства и контроля
Вмешательство вредно, группа больных содержит меньшее количество подвергавшихся воздействию, поскольку подвергшиеся воздействию умирали чаще
Все три толкования возможны (хотя и не равновероятны) по результатам одного и того же исследования, вне зависимости от количества включенных в него пациентов и полученного уровня статистической значимости.

Слайд 64Другие дизайны
Вложенные СК
СК на основе данных когортного исследования
Одномоментные исследования
Исследования по типу

случай-контроль, когда случаи и контроли находятся в результате обследования популяции (скринига)
Панельные исследования
Серия одномоментных исследований

Слайд 65Экологические исследования
Другое название - корреляционные
Измерение показателей в популяции в целом. Отсутствие

данных на индивидуальном уровне

Слайд 66По типу задач
Лечение
РКИ (когортные, СК)
Этиология (ФР)
Когортные (СК, экологические)
Прогноз
Когортные
Диагностика
РКИ, Когортные, СК
Экономические
Моделирование на

основе РКИ, когортных
Управленческие
Когортные, СК, экологические

Слайд 67Выводы
Дизайн определяет качество исследования и возможность достичь поставленную цель
Доказать гипотезу можно

только в рамках РКИ
Ввиду этических ограничений в качестве доказательства негативного эффекта принимаются результаты когортных исследований
Исследования по типу случай-контроль относятся к гипотезо-генерирующим, доказательность возможна только для негативных факторов редких заболеваний
Экологические исследования относятся только к гипотезо-генерирующим

Похожие презентации

Дәрумендер. Дәрумендердің классификациясы 735
Многообразие земноводных. Их значение и охрана 374
Психо-корекционное занятие 2 класс 249
Комар. Укусы комаров 451
Лекция 5 195
Селекция, как наука 359

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое ThePresentation.ru?

Это сайт презентаций, докладов, проектов, шаблонов в формате PowerPoint. Мы помогаем школьникам, студентам, учителям, преподавателям хранить и обмениваться учебными материалами с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика